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各市(州)人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

根據(jù)《中共四川省委關(guān)于貫徹落實黨的十八屆三中全會精神全面深化改革的決定(川委發(fā)〔2014〕4號)中關(guān)于全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)制度的要求，在總結(jié)去年試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，省政府決定今年在我省全面開展大病保險工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

一、總體要求

開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。其根本目的就是要減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。各地、各有關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，積極作為，確保今年在全省范圍內(nèi)全面開展大病保險工作。

二、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

(一)精心測算，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。開展大病保險以市(州)為統(tǒng)籌單位，建立覆蓋城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保(合)人個人不繳費?；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在每人每年10—40元，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實際測算后自行確定或通過招標(biāo)確定。

(二)穩(wěn)妥起步，逐步提高保障水平。大病保險對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不得高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入;總體支付比例不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高，原則上不設(shè)最高支付限額。隨著籌資能力增強(qiáng)和保障水平提高，逐步提高報銷比例。

三、加強(qiáng)招投標(biāo)管理

(一)規(guī)范招標(biāo)，公平競爭。大病保險應(yīng)通過公開招標(biāo)由中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。招標(biāo)方案以市(州)為單位統(tǒng)一制定、統(tǒng)一組織招標(biāo)。具體工作由各市(州)醫(yī)改辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織，相關(guān)部門具體實施，已實行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險和未實行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險由市(州)人力資源社會保障部門作為招標(biāo)人，未實行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民大病保險由市(州)衛(wèi)生計生部門作為招標(biāo)人，分別與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署大病保險合同。各地要建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。

(二)規(guī)范投標(biāo)，嚴(yán)格準(zhǔn)入。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，合理報價，并確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的準(zhǔn)入條件，其省級分公司具備我省大病保險經(jīng)營資質(zhì)，在開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu);配備熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。各地原則上不得增設(shè)準(zhǔn)入條件，確需增設(shè)準(zhǔn)入條件的須報省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組同意。

(三)規(guī)范合同,遵守約定。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。合作期限原則上不低于3年，超過5年須重新招標(biāo)確定承辦機(jī)構(gòu)。合作期限內(nèi)，保險合同可一年一簽，合同需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)、下調(diào)支付比例。當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險合同。

要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實際凈賠率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%比例返還醫(yī)?；?實際凈賠率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；?實際凈賠率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額，醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額，醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

四、提高經(jīng)辦服務(wù)水平

(一)強(qiáng)化經(jīng)辦協(xié)作。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享;協(xié)助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)信息互通，為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件;實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，方便群眾及時享受到大病保險待遇。通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用，按10—20%給予獎勵，所需資金由市縣級財政安排解決。

(二)強(qiáng)化規(guī)范運作。各商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)大病保險資金管理，承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，并按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，各地要及時報請省級相關(guān)部門在全省范圍內(nèi)通報，被通報的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)5年內(nèi)不得在我省境內(nèi)參與大病保險投標(biāo)活動。

(三)強(qiáng)化信息公開。各地要將與大病保險承辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。

五、明確部門職責(zé)

醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我省深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他醫(yī)改任務(wù)協(xié)同推進(jìn)。

人力資源社會保障部門是組織實施大病保險工作的牽頭單位，要與衛(wèi)生計生部門共同加強(qiáng)大病保險全程管控，督促、考核商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全。要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。

財政部門要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理。

民政部門要做好醫(yī)療救助與大病保險銜接。

保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。建立健全由人力資源社會保障部門牽頭，發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、民政、四川保監(jiān)等省直部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。

市(州)人民政府是實施大病保險工作的責(zé)任主體。已開展大病保險地區(qū)，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，完善政策和相關(guān)制度，提高保障效應(yīng);新開展大病保險地區(qū)，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作進(jìn)度，制定實施方案和工作計劃，精心組織實施。

(二)加強(qiáng)銜接，穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要重點做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接，以保證大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。大病保險實施后，要及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)商業(yè)保險應(yīng)由群眾按照自愿原則自費購買。

(三)加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。各地要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。