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北京醫(yī)保結(jié)算新系統(tǒng)“捕獲”首例社保卡騙保案
來(lái)源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-06-07 16:16:13 296 人看過(guò)

北京市刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算試行不到半年，出現(xiàn)首例利用社保卡騙保的案件，新的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)發(fā)揮威力，將其成功捕獲。昨天，筆者從石景山區(qū)醫(yī)保中心獲悉，騙保人已經(jīng)被拘留，流失的近5萬(wàn)元醫(yī)保金也已被追回。

今年11月中旬，石景山區(qū)醫(yī)保中心的工作人員在審核結(jié)算系統(tǒng)篩查出來(lái)的可疑數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該區(qū)某醫(yī)院在10月13日到11月11日期間開(kāi)具的14位病人的一百多張單據(jù)，存在重復(fù)開(kāi)藥現(xiàn)象，且藥品均是治療癌癥和心腦血管疾病的原研藥和專(zhuān)利藥品，價(jià)格昂貴，單筆費(fèi)用最多的竟高達(dá)5千余元，非?？梢?。

11月17日，工作人員趕到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，從上萬(wàn)張?zhí)幏街姓业搅水?dāng)時(shí)的醫(yī)生診斷，并和開(kāi)具處方的醫(yī)生面對(duì)面核實(shí)對(duì)證。經(jīng)4天核查，最終確認(rèn)9張社?？ㄋ⒖ńY(jié)算的26張?zhí)幏綖榛颊邆卧灬t(yī)生簽字的假處方，涉及總金額61805.21元，其中醫(yī)?；鹬Ц督痤~為48938.41元。

醫(yī)保中心按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，于11月25日，向醫(yī)院發(fā)出了《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用追回通知單》，追回了損失的4萬(wàn)余元醫(yī)保基金。

醫(yī)院方面立刻向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。通過(guò)查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)石景山區(qū)居民王某在10月13日到11月11日期間，反復(fù)就診，并取走大量藥品。

12月15日，王某被抓獲，他供認(rèn)通過(guò)向親友借來(lái)的9張社保卡，偽造處方，騙取藥品，進(jìn)行倒賣(mài)，非法獲利。王某曾有過(guò)利用假處方騙保的前科，如今的他非但沒(méi)有悔改，反而想趕在刷卡就醫(yī)剛試行不久，趁亂再故伎重演撈上一筆。其實(shí)他不知道，刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算啟動(dòng)后，醫(yī)保中心和醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)，患者就診用藥和發(fā)生費(fèi)用的所有情況都會(huì)詳細(xì)記錄在系統(tǒng)里，避免了以前騙保人重復(fù)就診后，用分次報(bào)銷(xiāo)、分散單據(jù)的方式，減少單次報(bào)銷(xiāo)金額，以逃過(guò)審核的現(xiàn)象發(fā)生。新系統(tǒng)會(huì)對(duì)就診次數(shù)過(guò)多、重復(fù)開(kāi)藥、藥費(fèi)數(shù)額巨大等各種可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查。同時(shí)，醫(yī)保中心還安排專(zhuān)人對(duì)醫(yī)院每日申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，挑出可疑單據(jù)，再與系統(tǒng)的篩查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，讓騙保行為無(wú)處藏身。王某的贓款還沒(méi)來(lái)得及揮霍，就被新的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)逮了個(gè)正著。

目前王某已被拘留，案件正在進(jìn)一步審理當(dāng)中。

目前，醫(yī)保中心已經(jīng)給醫(yī)院下發(fā)了整改通知，醫(yī)院正在重新整理醫(yī)生的處方印鑒，并增加了自查環(huán)節(jié)，杜絕這種情況再次發(fā)生。

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    北京社保不是必須辦北京銀行卡，什么銀行卡都可以的。一、社保卡能當(dāng)銀行卡用嗎社?？墚?dāng)銀行卡用，但是必須要激活了金融賬戶(hù)了之后才能當(dāng)做銀行卡用，否則無(wú)法當(dāng)做銀行卡使用。除此之外，社?？ǖ淖饔眠€有很多，包括個(gè)人社保相關(guān)信息記錄、電子憑證和信息查詢(xún)，在醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)算以及到藥店買(mǎi)藥，辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金等社保失誤，申請(qǐng)失業(yè)保險(xiǎn)金，用于身份證明等等。二、朋友打錢(qián)給我銀行卡別人沒(méi)接受算犯法嗎銀行卡給別人用違法嗎自愿是可以，但有責(zé)任。銀行卡實(shí)名制，按規(guī)定本人使用，禁止出租出借銀行卡。銀行卡借給別人用有什么影響將銀行卡借給他人，首先違反了中國(guó)人民銀行關(guān)于銀行卡的管理規(guī)定，其次如果他們拿該卡洗錢(qián)或從事其他非法交易活動(dòng)，你要承擔(dān)連帶責(zé)任。根據(jù)中國(guó)人民銀行頒布的《銀行卡業(yè)務(wù)管理辦法》第五章第二十八條規(guī)定：個(gè)人申領(lǐng)銀行卡，應(yīng)當(dāng)向發(fā)卡銀行提供公安部門(mén)規(guī)定的本人有效身份證件，經(jīng)發(fā)卡銀行審查合格后，為其開(kāi)立
    2023-03-19
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  • 北京市怎么拿社保卡看病，怎么實(shí)時(shí)結(jié)算
    一、掛號(hào)參保人員就醫(yī)，掛號(hào)時(shí)出示“社保卡”、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和北京市衛(wèi)生局規(guī)定使用的《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)》。參保人員持社?？⊕焯?hào)，現(xiàn)金交納個(gè)人自付、自費(fèi)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接支付2元。二、就醫(yī)參保人員就診時(shí)，要出示“社保卡”和《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)》，并保證連續(xù)使用。未按規(guī)定使用病歷手冊(cè)造成的后果，由個(gè)人自負(fù)。三、結(jié)算持“社?？ā苯Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，須將社?？ê徒毁M(fèi)單據(jù)一起交給收費(fèi)人員，交納個(gè)人自付、自費(fèi)部分費(fèi)用。拿到結(jié)算單據(jù)后，認(rèn)真核對(duì)單據(jù)上的各項(xiàng)內(nèi)容，收回社保卡。四、注意事項(xiàng)(一)在急診留觀、特殊病種、工傷、失業(yè)、計(jì)劃生育、一老、一小、農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員就醫(yī)時(shí)，不能持“社?？ā痹卺t(yī)院直接完成實(shí)時(shí)結(jié)算，仍由參保人員個(gè)人現(xiàn)金全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。按照原流程辦理手工報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。(二)急診就醫(yī)未帶社?？?、企業(yè)欠費(fèi)、手工報(bào)銷(xiāo)或補(bǔ)換社?？ㄆ陂g、參保人員未發(fā)社?？ǖ惹闆r就醫(yī)
    2023-05-05
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  • 北京醫(yī)保卡報(bào)銷(xiāo)范圍和比例解讀
    1、醫(yī)?？ǖ膱?bào)銷(xiāo)是只限于在指定醫(yī)院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷(xiāo)公式為：（總費(fèi)用－門(mén)檻費(fèi)－自費(fèi)－超支費(fèi)用）（75＋年齡0．2）％，正常情況下，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在20～60％不等。自費(fèi)藥是不予報(bào)銷(xiāo)的，乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)80％，床位費(fèi)有限額，按規(guī)定的一些檢查費(fèi)和診療費(fèi)也不能報(bào)銷(xiāo)。2、醫(yī)?？ǖ膱?bào)銷(xiāo)額度是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)職工平均工資的4倍（1年內(nèi)的累計(jì)值）。3、醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)可用于指定藥店買(mǎi)藥和支付門(mén)急診費(fèi)用，但不屬于報(bào)銷(xiāo)范疇，因?yàn)獒t(yī)?？ɡ锏腻X(qián)就是醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)。4、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，參保人員患大病后，在市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)50％。北京醫(yī)?？▓?bào)銷(xiāo)持卡就醫(yī)后，患者只負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)直接結(jié)算。具體報(bào)銷(xiāo)數(shù)額和標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)貓?zhí)行具體政策為準(zhǔn)，可咨詢(xún)社保部門(mén)。持卡人遇到四種特殊情況，需全額現(xiàn)
    2023-07-03
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  • 北京社保公司和個(gè)人比例
    北京社保個(gè)人和公司繳費(fèi)的比例分別是：養(yǎng)老保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例20%，個(gè)人繳費(fèi)比例8%;醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例10%，個(gè)人繳費(fèi)比例2%;失業(yè)保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例1%，個(gè)人繳費(fèi)比例0.5%;生育保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例1%，個(gè)人繳費(fèi)不繳費(fèi);工傷保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例0.5%，個(gè)人繳費(fèi)不繳費(fèi)。一、重慶社保繳費(fèi)比例哪個(gè)高重慶社保繳費(fèi)比例因單位不同，繳費(fèi)比例不同，但基本是這樣的：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：職工工資基數(shù)的28%(其中單位20%、個(gè)人8%)；（2）工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：?jiǎn)挝粏T工繳費(fèi)基數(shù)總和的0.5%、1%、2%，根據(jù)單位風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)確定繳費(fèi)比例，工傷保險(xiǎn)費(fèi)由單位繳費(fèi)，單位職工不繳費(fèi)；（3）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：職工工資基數(shù)的10%(其中單位8%、個(gè)人2%)；（4）生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：?jiǎn)挝粏T工繳費(fèi)基數(shù)總和的1%，由單位繳費(fèi)，單位職工不繳費(fèi)；（5）失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：職工工資基數(shù)的3%(其中單位2%、個(gè)人1%)。二、北京
    2023-03-26
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  • 北京社保和醫(yī)保的區(qū)別是什么？
    一、北京社保和醫(yī)保的區(qū)別社保卡和醫(yī)?？ú皇且换厥拢哂幸韵乱恍﹨^(qū)別：1、概念不同社?？ň褪巧鐣?huì)保障卡，是由各地人力資源和社會(huì)保障部門(mén)面向社會(huì)發(fā)行，用于人力資源和社會(huì)保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的集成電路卡。醫(yī)?？ㄊ轻t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)專(zhuān)用卡，以個(gè)人身份證為識(shí)別碼，儲(chǔ)存記載著個(gè)人身份證號(hào)碼、姓名、性別以及賬戶(hù)金的撥付、消費(fèi)情況等詳細(xì)資料信息。2、功能不同社?？ú粌H具有醫(yī)?？üδ?，還是辦理各項(xiàng)社保業(yè)務(wù)的重要憑證，例如領(lǐng)取失業(yè)金等等。但醫(yī)?？▋H限于醫(yī)保功能，只能用來(lái)享受醫(yī)保待遇。3、發(fā)卡部門(mén)不同醫(yī)保卡由當(dāng)?shù)刂付ù磴y行承辦，而社保卡由各地人力資源和社會(huì)保障部門(mén)面向社會(huì)發(fā)行。4、安全性能不同社?？ㄓ休^為嚴(yán)格的密鑰管理體系和審批，安全系數(shù)較高;而醫(yī)?？▌t沒(méi)有這種管理體系，安全系數(shù)較低。二、社保就是醫(yī)保嗎?社保是社會(huì)保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱(chēng)，社保的主要項(xiàng)目包括養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等等，也就是我
    2023-04-28
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    #社保
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    社保是一種為喪失勞動(dòng)能力、暫時(shí)失去勞動(dòng)崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)和經(jīng)濟(jì)制度。社保的主要項(xiàng)目包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。... 更多>

    #社保
    相關(guān)咨詢(xún)
    • 北京醫(yī)保新方案
      安徽在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-03-08
      2010北京醫(yī)改新方案: 北京市委常委會(huì)前天召開(kāi)會(huì)議，討論通過(guò)了《北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。方案提出，將提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，提高基本醫(yī)療保障水平，整合基本醫(yī)療保障制度體系，使醫(yī)改成果惠及全部常住人口。 醫(yī)改實(shí)施方案提出，擬積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，抑制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。今年，全市1800家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部開(kāi)通使用社?？?/div>
    • 北京社?？ù鹨桑横t(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)該怎么看？
      香港在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-06-12
      持卡就醫(yī)后醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的金額，是根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，統(tǒng)一由市人力社保局開(kāi)發(fā)的信息系統(tǒng)計(jì)算出來(lái)，最終通過(guò)醫(yī)院打出費(fèi)用結(jié)算單據(jù)?？梢哉f(shuō)，經(jīng)過(guò)反復(fù)的測(cè)試和使用，門(mén)診持卡就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算金額是準(zhǔn)確的。為使參保人員能夠讀懂門(mén)診費(fèi)用結(jié)算單據(jù)，人力社保部門(mén)的工作人員可沒(méi)少下功夫。根據(jù)群眾的反映，市醫(yī)保中心在今年5月對(duì)實(shí)時(shí)結(jié)算收費(fèi)票據(jù)明細(xì)進(jìn)行了調(diào)整，增加了若干明細(xì)項(xiàng)目。其中，增加了“退休人補(bǔ)充險(xiǎn)支付”，也就是說(shuō)，
    • 北京醫(yī)保詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)
      甘肅在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-07-15
      沒(méi)有醫(yī)保詐騙罪，此項(xiàng)如定罪按照詐騙罪定。 最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(二) 第五十六條保險(xiǎn)詐騙案(刑法第一百九十八條) 行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，涉嫌下列情形之一的，應(yīng)予立案追訴: (一)個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，數(shù)額在一萬(wàn)元以上的 (二)單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，數(shù)額在五萬(wàn)元以上的
    • 北京社保醫(yī)院變更
      四川在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-04-12
      一、北京社保卡怎么修改定點(diǎn)醫(yī)院 1、先登錄北京社保的官網(wǎng) 2、然后在官網(wǎng)首頁(yè)點(diǎn)擊“網(wǎng)上申報(bào)”，點(diǎn)擊“個(gè)人用戶(hù)登陸”，如果是單位給修改信息，就選擇單位用戶(hù)登陸 3、接著點(diǎn)擊“我要注冊(cè)”，往下拉，點(diǎn)擊頁(yè)面最后的“我同意”，根據(jù)要求填上自己的信息，點(diǎn)擊“提交”，不會(huì)填的話(huà)頁(yè)面的郵編有每一欄的具體說(shuō)明 4、登陸成功后，在查詢(xún)管理里就能看到自己所有的信息了，需要修改定點(diǎn)醫(yī)院就需要點(diǎn)擊“用戶(hù)管理” 5、點(diǎn)擊“
    • 北京社保新參保辦理程序
      吉林省在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-08-12
      已順義社保流程的辦理為例。第一步先準(zhǔn)備單位復(fù)印件《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》《組織機(jī)構(gòu)代碼證》《銀行開(kāi)戶(hù)許可證》《法人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件》各一份并加蓋公章 2 網(wǎng)上登記，登錄社會(huì)保障局網(wǎng)——北京市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)——新參保單位網(wǎng)上登記————輸入本單位組織機(jī)構(gòu)代碼前8位與單位全稱(chēng)，選擇初次登錄（無(wú)交易號(hào)）確定，按照單位證件信息填寫(xiě)，登記完成后打印開(kāi)戶(hù)所需材料《單位信息登記表》與《北京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)銀行繳費(fèi)協(xié)議