病歷書寫規(guī)范最新版
來源：法律編輯整理
時間： 2023-04-14 14:33:08
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一、2022病歷書寫規(guī)范最新版
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、病歷真實性怎么認定
病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據之前，首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。質證的具體要求如下。
首先，應當對病歷的形式和格式進行質證。病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
其次，應當對病歷中的內容進行質證。注意病歷內容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。
最后，將病歷與其他證據資料進行印證。病歷作為關鍵證據固然重要，當不是惟一證據，在訴訟中可能還存在其他證據，因此，法庭質證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。
三、病歷一般保存多少年
根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第53條規(guī)定：醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年?！?a target="_blank" href="http://dilbar.cn/citiao/16451463514881599040.html">醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
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一、病歷書寫規(guī)范與管理制度有哪些規(guī)定病歷是推定醫(yī)療過錯及醫(yī)療事故判斷的重要書證，病歷質量十分重要，病歷質量管理應樹立依法書寫、依法管理的觀念。病歷書寫必須客觀、真實、準確；病歷的書寫者必須符合醫(yī)療行政部門的有關規(guī)定；病歷的書寫必須在規(guī)定的時間內完成；病歷書寫的內容必須符合法律法規(guī)的規(guī)定；重視患者的知情權和知情同意書的簽署。近年來，隨著我國法制建設的健全，人們的自我保護法律意識日漸增強，人民群眾對健康的重視和對醫(yī)療效果的期望提高，醫(yī)療糾紛日益增多。2002年4月11日開始實施的最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。病歷是醫(yī)務人員在診治活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫(yī)療過錯及醫(yī)療事故判定的重要書證。《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定患者可以復印、復制部分病2023-06-08221人看過 -
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病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據，也是醫(yī)學教育、科研和法律的重要依據。病歷包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、... 更多>
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