工傷鑒定申請表范本
來源：法律編輯整理
時間： 2023-06-14 14:30:19
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工傷鑒定申請表（范本）
申請人：
______，性別，_，出生年月：19__年_月__日，民族漢，籍貫__市，住址：__省__市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：_________，是__市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話__________。
被申請人：
__市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：__市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：_____，任黨總支書記、所長職務(wù)
聯(lián)系電話：_________
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉__是__市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進入該單位，在__河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉__于2011年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在__市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于2012年2月27日再次到__市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：_______
年月日
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詞條
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工傷認(rèn)定申請表范本工傷證明書多久能拿到河北在線咨詢 2023-10-18在已經(jīng)交了工傷認(rèn)定的相關(guān)材料之后，社保行政主管部門會在受理工傷認(rèn)定申請以后的60天之內(nèi)作出工傷認(rèn)定結(jié)論并出具書面的認(rèn)定書，根據(jù)《工傷保險條例》第21條的規(guī)定，如果事實清楚，權(quán)利義務(wù)明確，最快15天之內(nèi)就可以出具工傷認(rèn)定結(jié)論。 -
傷殘等級鑒定申請書范本傷殘鑒定申請書如何寫？吉林省在線咨詢 2022-05-21申請人：性別：出生年月：年月日民族：住址：請求事項：請求對右手骨折構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。事實與理由： 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________申請人訴 xx等因交通肇事一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特 -
工傷認(rèn)定申請文件范本 工傷認(rèn)定申請書陜西在線咨詢 2024-11-09申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話：×××××× 請求事項 請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××時間受傷為工傷。 事實及理由： 申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害
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