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一、工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。）

被申請(qǐng)人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具體行政行為，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請(qǐng)，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

事實(shí)及理由：

此致（受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān)）

申請(qǐng)人：

（簽名或蓋章）年月日附：

1、申請(qǐng)書副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；

2、證據(jù)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。

法律依據(jù)：《住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政復(fù)議辦法》第十二條

申請(qǐng)人以書面方式申請(qǐng)行政復(fù)議的，應(yīng)當(dāng)提交行政復(fù)議申請(qǐng)書正本副本各一份。復(fù)議申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列內(nèi)容：

（一）申請(qǐng)人姓名或者名稱、地址；

（二）被申請(qǐng)人的名稱、地址；

（三）行政復(fù)議請(qǐng)求；

（四）主要事實(shí)和理由（包括知道行政行為的時(shí)間）；

（五）提出行政復(fù)議申請(qǐng)的日期。

復(fù)議申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)由申請(qǐng)人或者申請(qǐng)人的法定代表人簽字或者蓋章，并附有必要的證據(jù)。申請(qǐng)人為自然人的，應(yīng)當(dāng)提交身份證件復(fù)印件；申請(qǐng)人為法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)提交有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他有效證件的復(fù)印件、法定代表人身份證明等。申請(qǐng)人授權(quán)委托人代為申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)人與委托人的合法身份證明和授權(quán)委托書。

二、申請(qǐng)工傷認(rèn)定期限

當(dāng)職工發(fā)生事故受到傷害后，作為用人單位也好，受傷職工也好，除了積極治療外，首先要把握好申請(qǐng)工傷認(rèn)定的期限，這是受傷職工合法權(quán)益受到保障的前提。這就要求用人單位在規(guī)定的期限內(nèi)辦理申報(bào)工傷的手續(xù)。如果超過(guò)期限，就很難認(rèn)定了。對(duì)于申請(qǐng)工傷的期限，我國(guó)的《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工在發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

三、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定期限

職工發(fā)生傷害事故，經(jīng)認(rèn)定為因工受傷后，緊接著的就是要確定傷殘程度，也就是我們通常所說(shuō)的申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的期限，可以分為三種。

一是初次申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。一般來(lái)說(shuō)，職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。如果說(shuō)是在海門發(fā)生的工傷，用人單位或個(gè)人必須向南通市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)。應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。

二是申請(qǐng)鑒定的單位或者個(gè)人對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

三是自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，直接影響到工傷職工的待遇賠償，所以用人單位和職工都必須把握好初鑒和復(fù)鑒的期限。