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因病喪失勞動(dòng)能力申請(qǐng)書模板
來源:法律編輯整理 時(shí)間: 2023-04-28 08:30:25 114 人看過

當(dāng)職工因病喪失勞動(dòng)能力申請(qǐng)鑒定報(bào)告,需要到人力資源和社會(huì)保障部門去領(lǐng)取完全喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書,然后按照以下的填寫說明填寫就好。完全喪失勞動(dòng)能力申請(qǐng)書填寫說明。

一、基本情況

1、“申請(qǐng)人”:填寫申請(qǐng)鑒定人姓名。

2、“性別”填寫“男”或“女”。

3、“出生年月”與二代居民身份證“公民身份號(hào)碼”填寫應(yīng)一致。

4、“身份證號(hào)”填寫二代居民身份證“公民身份號(hào)碼”。

5、“家庭住址”填寫本人現(xiàn)住址。

6、“申請(qǐng)人聯(lián)系電話”填寫本人的家庭電話或手機(jī)。

7、“申請(qǐng)人檔案所在單位”填寫存放在國(guó)家規(guī)定具有人事檔案管理資格的單位。

8、“申請(qǐng)人家屬”填寫申請(qǐng)人直系親屬、近親屬(直系親屬是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孫子女(外孫子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近親屬是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。

9、“與本人關(guān)系”填寫“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申請(qǐng)人家屬聯(lián)系電話”填寫家屬的家庭電話或手機(jī)。

二、需要材料

(1)填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》,表上貼上本人的一寸近期免冠照片,若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話,并且當(dāng)場(chǎng)通知單位聯(lián)系人,喪失勞動(dòng)能力鑒定。

(2)疾病認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

(4)提供完整連續(xù)的病歷材料。注意:特殊疾病需要更多材料。例如:聽力受損需提供電測(cè)聽的聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)報(bào)告。

三、查體申請(qǐng)

查體申請(qǐng)預(yù)留三空項(xiàng),填寫醫(yī)院開具診斷證明達(dá)到71號(hào)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病,與申請(qǐng)人的患病情況填寫的疾病應(yīng)相一致,查體申請(qǐng)?zhí)顚懙募膊∽鰹殍b定部門組織查體的依據(jù)。未能開具診斷證明的疾病不能填寫,也不做為查體依據(jù)。

四、申請(qǐng)書的填寫和簽字

《完全喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書》由鑒定申請(qǐng)人填寫并簽字,確實(shí)因身體原因必須由他人代寫的,鑒定申請(qǐng)書填寫的家屬負(fù)責(zé)并在申請(qǐng)書落款處簽字注明代寫。

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    仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人:廖××,女,1980年6月12日生,住陜西省××市××區(qū)××路110號(hào)公民身份號(hào)碼:61×××××××××××××通訊地址:××××××郵政編碼:7×××××聯(lián)系電話:13×××××××××被申請(qǐng)人:陜西××××××公司住所:陜西省××市××區(qū)××路150號(hào)××大廈××室通訊地址:陜西省××市××區(qū)××路郵政編碼:7×××××聯(lián)系電話:13×××××××××法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):趙××職務(wù):經(jīng)理仲裁請(qǐng)求:1.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××費(fèi)××元;2.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××費(fèi)××元;3.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人××金××元。(此部分根據(jù)實(shí)際請(qǐng)求填寫)事實(shí)和理由:20××年月日,申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處,工作崗位為××崗,雙方約定申請(qǐng)人月工資××××元,被申請(qǐng)人未支付申請(qǐng)人人××費(fèi),××××××××××××××××××××××××××現(xiàn)為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委申請(qǐng)仲裁,希
    2023-05-05
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    完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定標(biāo)準(zhǔn)如下:1、各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或周圍神經(jīng)肌肉疾病等,經(jīng)治療后遺有下列情況之一者:(1)單肢癱,肌力2級(jí)以下(含2級(jí));(2)兩肢或三肢癱,肌力3級(jí)以下(含3級(jí));(3)雙手或雙足全肌癱,肌力2級(jí)以下(含2級(jí));(4)完全性(感覺性或混合性)失語;(5)非肢體癱的中度運(yùn)動(dòng)障礙。2、長(zhǎng)期重度呼吸困難。3、心功能長(zhǎng)期在Ⅲ級(jí)以上。左室疾患左室射血分?jǐn)?shù)≤50%。4、惡性室性心動(dòng)過速經(jīng)治療無效。5、各種難以治愈的嚴(yán)重貧血,經(jīng)治療后血紅蛋白長(zhǎng)期低于6克/分升以下(含6克/分升)者。6、全胃切除或全結(jié)腸切除或小腸切除3/4。4.1.7慢性重度肝功能損害。4.1.8不可逆轉(zhuǎn)的慢性腎功能衰竭期。7、各種代謝性或內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病所導(dǎo)致心、腦、腎、肺、肝等一個(gè)以上主要臟器嚴(yán)重合并癥,功能不全失代償期。8、各種惡性腫瘤(含血液腫瘤)經(jīng)綜合治療、放療、化療無效或術(shù)后復(fù)
    2023-02-20
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  • 勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書模板交通事故
    一、勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書模板交通事故勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人:××,女,漢族,出生年月日,住址被申請(qǐng)人:×××公司地址:××法定代表人:××,電話:×××申請(qǐng)事項(xiàng):(一)、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。(二)、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元(三)、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(2008年1月至今)事實(shí)與理由:申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號(hào)刑事附帶民事判決書?,F(xiàn)該判決已生效,而被申請(qǐng)人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此,特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。此致×××勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人:年月日二、勞動(dòng)糾紛仲裁申請(qǐng)書范本申請(qǐng)人:××,女,漢族,出生年月日,住址被申請(qǐng)人:×××公司地址:××法定代表人:××,電話:×××申請(qǐng)事項(xiàng):(一)請(qǐng)求依法裁決被申
    2023-06-09
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#血親
北京
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    直系親屬一般指的是兩者之間存在直接的血緣聯(lián)系的親屬,其中包含有配偶、公婆、岳父母、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母等等,如果養(yǎng)父母因?yàn)槭震B(yǎng)、或者撫養(yǎng)關(guān)系也能成為直系親屬的關(guān)系,例如收養(yǎng)人與收養(yǎng)的... 更多>

    #直系親屬
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      陜西在線咨詢 2023-03-14
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      福建在線咨詢 2022-11-05
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      安徽在線咨詢 2022-07-29
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