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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)如何填寫(xiě)

2023-06-08 11:40

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申請(qǐng)工傷認(rèn)定 用人單位自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)或工傷本人、傷者直系親屬、工會(huì)組織在工傷發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)可向用人單位所在地勞動(dòng)刑偵部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在提出申請(qǐng)的時(shí)候需要提供如下一些材料: (一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表,應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況; (二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料; (三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。 有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù): (一)職工死亡的,提交死亡證明; (二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明; (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明; (四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明; (五)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明; (六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明; (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

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工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)。申請(qǐng)人是用人單位或者工會(huì)組織的,并在名稱(chēng)上加蓋公章。登記號(hào)由接受工傷認(rèn)定的勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)填寫(xiě)。傷害情況一欄應(yīng)寫(xiě)明事故經(jīng)過(guò)、地點(diǎn)、當(dāng)事人的工作、原因、受傷部位和程度。最后診斷結(jié)果欄填寫(xiě)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論。《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定:職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。

孟金龍律師

北京市京師律師事務(wù)所

1、工傷職工基本信息:姓名、性別,年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱(chēng)、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。 2、用人單位基本信息:?jiǎn)挝幻Q(chēng)、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見(jiàn)等。 3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)。 4,必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

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