１、雙方當(dāng)事人的基本情況及要求。包括當(dāng)事人姓名、性別、年齡、住址、身份證號(hào)碼、簡(jiǎn)要的治療經(jīng)過(guò)、陳述的主要意見(jiàn)、理由、申請(qǐng)鑒定時(shí)間等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要載明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、地址、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》代碼，醫(yī)務(wù)人員要載明專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格、合法執(zhí)業(yè)資格證書(shū)代碼。２、當(dāng)事人提交的材料。由于醫(yī)患方均有舉證的義務(wù)，因此，這一部分包括醫(yī)患雙方提供的病案（可以是復(fù)印件或復(fù)制件）和其他有關(guān)材料，醫(yī)學(xué)會(huì)在組織本次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前進(jìn)行調(diào)查的有關(guān)材料。 ３、雙方當(dāng)事人協(xié)商的結(jié)果。調(diào)解結(jié)果至于固定下來(lái)才有約束力，對(duì)當(dāng)事人同意的調(diào)解結(jié)果一定要寫(xiě)進(jìn)調(diào)解協(xié)議書(shū)中。 ４、對(duì)雙方當(dāng)事人的效力。 ５、尾部。包括雙方當(dāng)事人及調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的簽章以及日期等。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，雙方當(dāng)事人可以協(xié)商解決醫(yī)療事故糾紛的民事責(zé)任爭(zhēng)議，達(dá)成一致后應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書(shū)。協(xié)議書(shū)條款內(nèi)容由雙方當(dāng)事人之間自行協(xié)商確定，但應(yīng)當(dāng)包含雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等內(nèi)容，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書(shū)上簽名。