工傷認定書面申請包括：申請人：姓名、性別、出生年月、聯(lián)系方式等。請求事項：請求仲裁機構(gòu)對傷殘等級進行鑒定。事實與理由：發(fā)生事故的原因以及經(jīng)過。最后寫好落款即可。

申請人(原判被告、終審上訴人)：____________，男，____歲，_____族，農(nóng)民。住______________________________。 被申請人(原判原告、被上訴人)：____________，男，____歲，_____族，村長;郵寄地址：__________________________。 第三人：________荊某貴，男，____歲，漢族，干部，住中和鎮(zhèn)庫堤河村一街。 申請事由：________ 再審申請人因債務(wù)糾紛一案，不服呼盟中級法院在內(nèi)蒙高級法院裁定指令再審情形下，做出駁回再審請求的判決;理由如下： 1、民案原判，定性不準(zhǔn)，實體錯誤!違背基本事實和法律。 2、民案終審，違背法定程序，對上訴案件不審不問維持原判。 3、民案再審，無視案件性質(zhì)，覆轍原判錯誤，做出駁回再審訴求。 本案三審判決的錯誤，符合《民事訴訟法》第179條第一款第1項、2項、3項、4項、6項、10項、11項規(guī)定的：有新的證據(jù)足以推翻原判、原判決認定的基本事實缺乏證據(jù)、證據(jù)是偽造、適用法律確有錯誤的、剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)力的、原判決遺漏以及第二款違反法定程序影響案件正確判決的，應(yīng)當(dāng)再審的事由。 請求事項 1、撤銷兩級法院初、終、再審判決;駁回被申請人的訴求;判令承擔(dān)全部訴訟費用。 2、判令被申請人給付拖欠款(原判遺漏)_________元。 3、被申請人的訴求屬于惡意，應(yīng)于懲罰，判令由此給申請人造成的損害(車旅誤工等)賠償人民幣____元。 糾紛事實： 申請人與銀行約定是_____平米土瓦結(jié)構(gòu)房。簽定《抵押合同書》、《賣房契約》。被申請人購買后，索要115平米臨街的磚瓦結(jié)構(gòu)住宅房;不顧民事行為主體和約定標(biāo)的，訴求法院判給該房。 民案原判： 故意違背基本事實和法律用債務(wù)曲解立案、規(guī)避約定審理、做出與約定相悖的判決：________被告給原告倒出臨街的土瓦結(jié)構(gòu)房。 1、證據(jù)足以推翻原判：《抵押合同書》、《賣房契約》、《還款憑證》、房屋照片，是確定糾紛事實、案件性質(zhì)、約定標(biāo)的、民事行為主體的關(guān)鍵證據(jù);法院原判未予認證質(zhì)證!符合《民訴法》第179條一款一項“有新的證據(jù)，足以推翻原判決裁定的”規(guī)定情形。 2、原判認定的基本事實缺乏證據(jù)證明，認定的事實是偽造的，沒有質(zhì)證。 糾紛源之房產(chǎn)抵押買賣;認定債務(wù)糾紛，沒有證據(jù)證明。 署名某某、標(biāo)明63平米土草房的《房照》，來路不明;村委會代簽的日期是在此房出賣并且建成磚瓦結(jié)構(gòu)房之后，是廢棄無效證件;不具證明力。做定案依據(jù)未質(zhì)證。 如此審判錯誤，符合《民訴法》第179條一款的 2、3、4項規(guī)定情形“原判決裁定認定的基本事實缺乏證據(jù)證明的”和“原判決裁定認定的事實主要證據(jù)是偽造的”以及“原判決裁定認定事實主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”。 3、原判適用法律錯誤：房產(chǎn)抵押買賣糾紛用《民法通則》債權(quán)條款判決，明顯與糾紛性質(zhì)不符。符合《民訴法》第179條一款第6項“原判決裁定適用法律確有錯誤的”規(guī)定情形。 4、原判決遺漏：庭審時，被告反訴原告欠款事項沒有認證。符合《民訴法》第179條一款第12項“原判決裁定遺漏或超出訴訟請求的”規(guī)定情形。 民案終審： 對上訴案件，不審不問判決維持，違背《民訴法》第152條“對上訴案件應(yīng)當(dāng)開庭審理、詢問當(dāng)事人”的法定程序。符合《民訴法》第179條二款“對違反法定程序可能影響案件正確判決裁定的”和第179條一款10項“違反法律規(guī)定，剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)力的”規(guī)定情形。 民案再終審： 對確定糾紛事實、案件性質(zhì)、約定標(biāo)的、民事行為主體，足以推翻原判的關(guān)鍵證據(jù)仍不質(zhì)證認證;覆轍原判錯誤，主觀臆斷做出駁回再審訴求的判決。 綜上所述： 兩級法院，對債務(wù)案的“兩審一再”的審判，是在故意違背房產(chǎn)抵押買賣基本事實和相關(guān)法律法規(guī)情形下做出錯誤判決的。 被申請人，違背依法訴權(quán)，惡意訴求;本訴與本訴之外均沒有證據(jù)證明!是以非常手段干擾破壞司法公正，陷無辜的申請人于訴訟中;蒙受生各方面的慘重損害與精神折磨。由此造成的侵害必須賠償。 惡意訴訟，禍國殃民法理不容!為有效制裁和遏制民事惡意行為，彰顯正義維護法律尊嚴(yán);故此依法訴求。 此致