1．起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用支付 統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用前，按照國家規(guī)定由個(gè)人先使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一定額度。只有超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，才由統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。其中，10%左右只是國家規(guī)定的一般標(biāo)準(zhǔn)，各地可在國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地情況合理調(diào)整統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)，如上海2010年統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元、北京2010年統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)為1800元。 起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用(檢查費(fèi)、藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)首先由職工個(gè)人醫(yī)療賬戶基金支付，職工個(gè)人醫(yī)療賬戶基金用完后，職工個(gè)人必須先自行承擔(dān)起付費(fèi)，統(tǒng)籌基金不用于支付門診醫(yī)療費(fèi)。 2．起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)支付 起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的職工醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照一定的比例支付，但統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用并非無限制，而是有一定的最高支付限額，即年度內(nèi)統(tǒng)籌基金參加醫(yī)保職工醫(yī)療費(fèi)用的最高支付額度。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。統(tǒng)籌基金支付職工住院的大部分醫(yī)療費(fèi)用，職工使用個(gè)人醫(yī)療賬戶基金支付一定比例的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶基金不足支付的由職工個(gè)人自付。 最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。 另外，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付，而要由大額醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等支付。 3．醫(yī)療費(fèi)支付的除外規(guī)定 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病、傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用并非都由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。因一些客觀原因引起的病、傷醫(yī)療費(fèi)用，由于具有專門的支付渠道或責(zé)任承擔(dān)，而排除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍。