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傷殘鑒定書申請(qǐng)書范本

2021-06-26 15:04

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專業(yè)分析:

申請(qǐng)人:AAA,女,漢族,生于XX年XX月XX日,住址:XXX路XXX號(hào)XX室請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。事實(shí)和理由:申請(qǐng)人與XXXX交通事故索賠一案已訴于人民法院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害,花費(fèi)了大量的費(fèi)用,至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈,需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。此致XXX市XXX區(qū)人民法院申請(qǐng)人:年月日

法律依據(jù):

《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條職工發(fā)生工傷,經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。 《工傷保險(xiǎn)條例》第二十三條勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng),并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

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張神兵律師

廣東律參律師事務(wù)所

傷殘鑒定申請(qǐng)書的格式如下: 1、居中寫明標(biāo)題:傷殘鑒定申請(qǐng)書; 2、申請(qǐng)人的基本身份信息,如姓名、性別、地址、電話等; 3、請(qǐng)求事項(xiàng),寫明事實(shí)與理由; 4、尾部寫明致送的人民法院的名稱,申請(qǐng)人簽字,并且注明年月日。

孟金龍律師

北京市京師律師事務(wù)所

標(biāo)題:工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書 xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì): 本人姓名,身份證號(hào)碼,xxxx是xxx(用工單位)的員工。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。 申請(qǐng)人(簽名):xxx x年x月x日 單位意見:xxx 單位蓋章: x年x月x日

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