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工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的格式具體是如何樣的呢?

2022-07-31 19:58

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申請(qǐng)人:張三,男,年月日生,居民身份證號(hào)碼,漢族,住某區(qū)某路,系死者李四之子。聯(lián)系電話12345。 被申請(qǐng)人:常州市A公司 地址:常州市新北區(qū)某路某號(hào) 法定代表人:王二麻子 仲裁請(qǐng)求: 1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付死者李四工傷死亡的各項(xiàng)賠償費(fèi)用:喪葬補(bǔ)助金21816元,一次性工亡補(bǔ)助金382180元,合計(jì)403996元; 2、本案仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。 事實(shí)與理由: 某年某月某日,死者李四在工作期間墜樓死亡。某年某月某日,被常州市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(常人社工認(rèn)字[2011]第某號(hào))。被申請(qǐng)人為死者生前所在工作單位。 綜上所述,死者李四因工傷死亡,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第39條規(guī)定:“職工因工死亡,其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金:(一)喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;(三)一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍?!币虼?,死者喪葬補(bǔ)助金為3636×6=21816元,一次性工亡補(bǔ)助金19109×20=382180元,合計(jì)403996元。 請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。 此致 常州市某區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人:xxx xx年xx月xx

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