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醫(yī)療過失鑒定申請(qǐng)書格式的具體范本?

2022-08-30 08:38

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申請(qǐng)人:*** 住址:************************ 電話: 被申請(qǐng)人: 聯(lián)系人: 電話: 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求XX市XX區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。 具體鑒定事項(xiàng) 1,ct復(fù)查不及時(shí) 2,神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí) 3,手術(shù)延誤 4,上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加,以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系 5,過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大 事實(shí)和理由 1,ct復(fù)查不及時(shí) 患者于8月2日2點(diǎn)出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重,需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì)診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能清除全部出血,而手術(shù)記錄記載清除出來的血有60毫升,證明出血量在60毫升以上。根據(jù)**主任查房意見出血在100毫升。如果及時(shí)做ct,可能在出血30-40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。 根據(jù)8月1日22點(diǎn)10分的門診病歷記載,發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn),發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成ct檢查,在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。 2,神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí) 根據(jù)病程記錄,從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì)診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì)診才進(jìn)行。 3,手術(shù)延誤 因?yàn)樯鲜鲈?,手術(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開始。此時(shí),發(fā)病已經(jīng)14小時(shí),再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60-100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),盡管手術(shù)挽救了生命,但確帶來了嚴(yán)重的后遺癥。 綜上所述,被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤,導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^錯(cuò)而加重了病情。其過錯(cuò)和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。 此致 北京法源司法鑒定中心 申請(qǐng)人:*** 20xx-3-8

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章法律師

廣東律參律師事務(wù)所

申請(qǐng)人(原判被告、終審上訴人):____________,男,____歲,_____族,農(nóng)民。住______________________________。 被申請(qǐng)人(原判原告、被上訴人):____________,男,____歲,_____族,村長(zhǎng);郵寄地址:__________________________。 第三人:________荊某貴,男,____歲,漢族,干部,住中和鎮(zhèn)庫(kù)堤河村一街。 申請(qǐng)事由:________ 再審申請(qǐng)人因債務(wù)糾紛一案,不服呼盟中級(jí)法院在內(nèi)蒙高級(jí)法院裁定指令再審情形下,做出駁回再審請(qǐng)求的判決;理由如下: 1、民案原判,定性不準(zhǔn),實(shí)體錯(cuò)誤!違背基本事實(shí)和法律。 2、民案終審,違背法定程序,對(duì)上訴案件不審不問維持原判。 3、民案再審,無視案件性質(zhì),覆轍原判錯(cuò)誤,做出駁回再審訴求。 本案三審判決的錯(cuò)誤,符合《民事訴訟法》第179條第一款第1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)、4項(xiàng)、6項(xiàng)、10項(xiàng)、11項(xiàng)規(guī)定的:有新的證據(jù)足以推翻原判、原判決認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)、證據(jù)是偽造、適用法律確有錯(cuò)誤的、剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)力的、原判決遺漏以及第二款違反法定程序影響案件正確判決的,應(yīng)當(dāng)再審的事由。 請(qǐng)求事項(xiàng) 1、撤銷兩級(jí)法院初、終、再審判決;駁回被申請(qǐng)人的訴求;判令承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。 2、判令被申請(qǐng)人給付拖欠款(原判遺漏)_________元。 3、被申請(qǐng)人的訴求屬于惡意,應(yīng)于懲罰,判令由此給申請(qǐng)人造成的損害(車旅誤工等)賠償人民幣_(tái)___元。 糾紛事實(shí): 申請(qǐng)人與銀行約定是_____平米土瓦結(jié)構(gòu)房。簽定《抵押合同書》、《賣房契約》。被申請(qǐng)人購(gòu)買后,索要115平米臨街的磚瓦結(jié)構(gòu)住宅房;不顧民事行為主體和約定標(biāo)的,訴求法院判給該房。 民案原判: 故意違背基本事實(shí)和法律用債務(wù)曲解立案、規(guī)避約定審理、做出與約定相悖的判決:________被告給原告倒出臨街的土瓦結(jié)構(gòu)房。 1、證據(jù)足以推翻原判:《抵押合同書》、《賣房契約》、《還款憑證》、房屋照片,是確定糾紛事實(shí)、案件性質(zhì)、約定標(biāo)的、民事行為主體的關(guān)鍵證據(jù);法院原判未予認(rèn)證質(zhì)證!符合《民訴法》第179條一款一項(xiàng)“有新的證據(jù),足以推翻原判決裁定的”規(guī)定情形。 2、原判認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明,認(rèn)定的事實(shí)是偽造的,沒有質(zhì)證。 糾紛源之房產(chǎn)抵押買賣;認(rèn)定債務(wù)糾紛,沒有證據(jù)證明。 署名某某、標(biāo)明63平米土草房的《房照》,來路不明;村委會(huì)代簽的日期是在此房出賣并且建成磚瓦結(jié)構(gòu)房之后,是廢棄無效證件;不具證明力。做定案依據(jù)未質(zhì)證。 如此審判錯(cuò)誤,符合《民訴法》第179條一款的 2、3、4項(xiàng)規(guī)定情形“原判決裁定認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明的”和“原判決裁定認(rèn)定的事實(shí)主要證據(jù)是偽造的”以及“原判決裁定認(rèn)定事實(shí)主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”。 3、原判適用法律錯(cuò)誤:房產(chǎn)抵押買賣糾紛用《民法通則》債權(quán)條款判決,明顯與糾紛性質(zhì)不符。符合《民訴法》第179條一款第6項(xiàng)“原判決裁定適用法律確有錯(cuò)誤的”規(guī)定情形。 4、原判決遺漏:庭審時(shí),被告反訴原告欠款事項(xiàng)沒有認(rèn)證。符合《民訴法》第179條一款第12項(xiàng)“原判決裁定遺漏或超出訴訟請(qǐng)求的”規(guī)定情形。 民案終審: 對(duì)上訴案件,不審不問判決維持,違背《民訴法》第152條“對(duì)上訴案件應(yīng)當(dāng)開庭審理、詢問當(dāng)事人”的法定程序。符合《民訴法》第179條二款“對(duì)違反法定程序可能影響案件正確判決裁定的”和第179條一款10項(xiàng)“違反法律規(guī)定,剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)力的”規(guī)定情形。 民案再終審: 對(duì)確定糾紛事實(shí)、案件性質(zhì)、約定標(biāo)的、民事行為主體,足以推翻原判的關(guān)鍵證據(jù)仍不質(zhì)證認(rèn)證;覆轍原判錯(cuò)誤,主觀臆斷做出駁回再審訴求的判決。 綜上所述: 兩級(jí)法院,對(duì)債務(wù)案的“兩審一再”的審判,是在故意違背房產(chǎn)抵押買賣基本事實(shí)和相關(guān)法律法規(guī)情形下做出錯(cuò)誤判決的。 被申請(qǐng)人,違背依法訴權(quán),惡意訴求;本訴與本訴之外均沒有證據(jù)證明!是以非常手段干擾破壞司法公正,陷無辜的申請(qǐng)人于訴訟中;蒙受生各方面的慘重?fù)p害與精神折磨。由此造成的侵害必須賠償。 惡意訴訟,禍國(guó)殃民法理不容!為有效制裁和遏制民事惡意行為,彰顯正義維護(hù)法律尊嚴(yán);故此依法訴求。 此致

張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

仲裁申請(qǐng)書首先需要明確的寫好申請(qǐng)人的相關(guān)信息,然后是仲裁申請(qǐng)請(qǐng)求的主要原因,主要原因是否詳細(xì)合理,決定了仲裁的結(jié)果,其次是要有相關(guān)的證據(jù)能夠證明申請(qǐng)仲裁內(nèi)容的真實(shí)性。其內(nèi)容應(yīng)包括:申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù),委托代理人的姓名、職務(wù)及工作單位,申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來源,證人的姓名和住所。格式如下: 仲裁申請(qǐng)書 申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址) 被申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址) 請(qǐng)求事項(xiàng):(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的) 事實(shí)和理由:(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議) 此致 xx仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人:(簽名或蓋章) xx年xx月xx日 附: 一、申請(qǐng)書副本x份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù)); 二、證據(jù)xx份; 三、其他材料xx份。

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