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醫(yī)患糾紛賠償怎么寫調解申請書

2023-11-01 06:57

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一、醫(yī)患糾紛賠償怎么寫調解申請書 醫(yī)患糾紛人民調解申請書 患方當事人姓名:性別:年齡:民族:職業(yè):電話:住址:申請調解的糾紛事實: 申請調解的爭議要點及理由: 特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調解委員會予以調解。 申請人: 申請日期:年月日 二、《醫(yī)療糾紛調解申請書(患方)》使用說明 1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調解申請書(患方)》。 2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。 3、確認填寫患方當事人應當注意: (1)患者本人未死亡且具有民事行為能力,患者本人為患方當事人。 (2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力,其監(jiān)護人為患方當事人。 (3)患者本人死亡的,按照相關法律規(guī)定,亡者的配偶、子女、父母,為患方當事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。 (4)患者本人死亡的,患方當事人為數(shù)名的,只填寫一名?;挤狡渌斒氯藨顚懯跈辔袝性摦斒氯藶榇砣颂顚懮暾垥⒓诱{解。 4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時間、診療經過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。 5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。 6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應當賠償?shù)臄?shù)額。 7、在“申請人”中,由患方當事人簽字并按手印。 8、填寫申請日期。

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