工傷死亡勞動爭議仲裁申請書范本 申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。 被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。 請求事項： 一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。 二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。 ………………(其他申訴要求) N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。 工傷死亡勞動爭議仲裁申請書范本 事實和理由： 申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù) 一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。 此致 ××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會 申訴人：___________(簽名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________份 2.物證__________份 3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

在書寫工傷賠償仲裁申請書時，應(yīng)該要寫明申請人和被申請人的姓名、性別、出生日期、國籍、文化程度、工作單位、職業(yè)、住所。還應(yīng)該要寫明申請仲裁的目的，以及申請仲裁，或者提出請求的事實和法律依據(jù)，包括證據(jù)、證人姓名和聯(lián)系地址。