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合作醫(yī)療保險如何實現(xiàn)二次報銷意外傷害

2025-01-06 17:33

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農(nóng)村合作醫(yī)療二次報銷流程: 1. 當事人需向所在村委會領(lǐng)取《農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷呈批表》,并按規(guī)定內(nèi)容填寫。 2. 提供相關(guān)憑證,包括住院證明、住院票據(jù)清單等。 3. 村委會根據(jù)當事人參加合作醫(yī)療、住院報告時間和住院情況,在《農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷呈批表》中作出證明,并由審核人簽名并加蓋公章。 4. 呈送。經(jīng)村委會證明后,由當事人或其委托人將有關(guān)資料報鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審核。 5. 審核。鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室對報銷憑證和有關(guān)資料進行審核。對于外傷的報銷,必須報縣農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審核。審核通過后,按本章程規(guī)定的標準確定補償金額,由鎮(zhèn)分管農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導審核,并報鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組組長審批同意后,鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室在《呈批表》上加蓋公章。 6. 支付。經(jīng)鎮(zhèn)審批同意后,鎮(zhèn)財政所向當事人簽發(fā)取款支票。當事人或其委托人在報銷表上簽收。如果委托他人辦理報銷手續(xù),則需要提供委托書和委托人簽收記錄的回執(zhí),并交給鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室備查。

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意外傷害醫(yī)療,在有責任方的情況下,醫(yī)保是不報銷的。你參考一下相關(guān)規(guī)定。人社部門發(fā)布《社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法》,規(guī)定了意外傷害醫(yī)療費是否報銷的各種情形。4種意外傷害可報銷根據(jù)《辦法》,參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用,可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍:一是參保人在無責任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;三是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責任人未能全部賠償?shù)摹?種意外傷害不可以報銷如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定,但是有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費用不予報銷:一是除以上規(guī)定第三、四項外,應(yīng)當由責任人負擔的;二是有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機動車道路交通事故;五是應(yīng)當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。

趙佳律師

北京衡寧律師事務(wù)所

意外險報銷和農(nóng)村合作醫(yī)療報銷不沖突。意外險報銷: 1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時撥打保險公司的客戶服務(wù)電話,了解需要準備的單證,以便保險公司快速理賠,需在3日內(nèi)向保險公司報案。 2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診): (1)醫(yī)學診斷證明(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明(3)醫(yī)療費原始收據(jù)及處方(4)本人身份證或戶籍證明復印件。 3、保險公司在所有單證齊全的情況下,在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知,被保險人或受益人接到通知后,可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍為:參加人員在統(tǒng)籌期內(nèi)因病在定點醫(yī)院住院診治所產(chǎn)生的藥費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、治療費、護理費等符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍的部分(即有效醫(yī)藥費用)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額。醫(yī)院年起付標準以下的住院費用由個人自付。同一統(tǒng)籌期內(nèi)達到起付標準的,住院兩次及兩次以上所產(chǎn)生的住院費用可累計報銷。超過起付標準的住院費用實行分段計算,累加報銷,每人每年累計報銷有最高限額。

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