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醫(yī)保定點與不定點區(qū)別及法律規(guī)定

2025-01-21 19:24

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醫(yī)保定點與不定點的區(qū)別主要有以下三點: 1. 報銷額度不同定點醫(yī)院是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院,因此報銷的額度相對較多。在小型醫(yī)院,藥費報銷的比例甚至可以達(dá)到80%。而在大型醫(yī)院看病,報銷的比例大約在45%到55%左右。一般情況下,醫(yī)保不定點的醫(yī)院是不能報銷醫(yī)療費用的,藥費也不能報銷。因為醫(yī)保卡只能在指定醫(yī)院按比例報銷,而不定點醫(yī)院就只能自費治療了。 2. 繳費方式不同在定點醫(yī)院治療支付醫(yī)療費用時,可以直接沖銷費用,補交沖銷之后的費用就行了。而在不定點醫(yī)院,參保人員需先向保險公司申請,否則可能無法報銷。此外,住院的醫(yī)療費用還得參保人員自己墊付,然后才能申請社保報銷。通常情況下,定點醫(yī)院已經(jīng)固定好,不能再進(jìn)行更改。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,并包括公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療設(shè)施、技術(shù)較好的民營機(jī)構(gòu)。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生治療時,可以報銷費用。而非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不具備這個資格。 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第一條,每個參保人員可以選擇4個醫(yī)保定點醫(yī)院,其中包括1個必選的社區(qū)醫(yī)院。通常選擇醫(yī)療定點醫(yī)院時,應(yīng)根據(jù)個人情況和需求進(jìn)行選擇。例如,如果家庭附近有感冒、發(fā)燒的小醫(yī)院,可以選擇距離家庭較近的醫(yī)院;如果需要治療的小毛病比較簡單,可以選擇社區(qū)醫(yī)院;如果需要治療疑難雜癥,則可以選擇綜合性三甲醫(yī)院。

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1、報銷額度不同。 在定點醫(yī)院報銷的額度會相對多一點。到定點醫(yī)院看病,能享受一定比例的報銷:在“小點”,藥費報銷比例可達(dá)80%;而在“大點”醫(yī)院看病,如果是先經(jīng)過“小點”就診再轉(zhuǎn)診的就報銷55%,未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接去“大點”看病的報銷45%。 2、結(jié)賬方式不同。 在定點醫(yī)院住院可以在結(jié)賬時直接沖銷費用,只要補交沖銷以后的金額就可以了。非定點的話,要住院得先申請,否則有可能不予以報銷。住院的費用自己先墊付,然后再去社保報銷。一般來說,定點醫(yī)院是規(guī)定好的,不能申請更改。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同。 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指通過與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過平等溝通、協(xié)商談判、達(dá)成一致后,簽訂服務(wù)協(xié)議,為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具有一定資質(zhì)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人員在定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用按照醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定是可以報銷的,而在非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用(急診除外),醫(yī)保政策規(guī)定是不報銷的。

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