申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q（加蓋公章）（或個(gè)人姓名） 受傷害職工：張xx 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系 申請(qǐng)人地址：常州市xx路xx號(hào) 郵政編碼：2130xx 聯(lián)系電話：xxxx聯(lián)系人：王xx 填表日期：2004年2月5日 職工姓名張xx性別男出生年月日1957、8、28 身份證號(hào)碼3204xxx 工作單位常州市xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 聯(lián)系電話填寫職工個(gè)人聯(lián)系電話或手機(jī)、小靈通號(hào)碼 職業(yè)、工種或工作崗位業(yè)務(wù)員 參加工作時(shí)間1978、2、15申請(qǐng)工傷或視同工傷工傷 事故時(shí)間2004年1月9 日8時(shí)20分診斷時(shí)間2004年1月9日傷害部位或疾病名稱右手前臂骨折 接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱 家庭詳細(xì) 地址常州市xx新村x幢x單元x號(hào) 受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）： 2004年1月9日張xx從家里（xx新村x幢x單元x號(hào)）騎自行車到單位（xxxx路xx號(hào)）上班（上班時(shí)間為9時(shí)），8點(diǎn)20分行至南大街新華書店門口時(shí)，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護(hù)車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。 本單位于19xx年x月參加工傷保險(xiǎn)，張xx于xxxx年x月 參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。 診斷結(jié)論：右手前臂骨折 受傷害職工或親屬意見： 我(張xx)xxxx年x月來(lái)常州市xx房地產(chǎn)開發(fā)公司工作。2004年1月9日8時(shí)20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報(bào)情況屬實(shí),本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。 簽字張xx 2004年2月5日 用人單位意見： 張xx于2004年1月9日在上班途中發(fā)生的事故，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（六）項(xiàng)規(guī)定，符合工傷，同意上報(bào)。 法定代表人簽字李xx 印章（蓋單位公章） 2004年2月6日 勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見： 印章 年月日 備注：