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工傷傷殘鑒定申請(qǐng)認(rèn)定書怎么寫

2022-07-16 14:22

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工傷鑒定申請(qǐng)書樣本 工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號(hào)碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)申請(qǐng)方聯(lián)系人:XXX;申請(qǐng)方聯(lián)系電話:XXXXXXXX工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由:申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局附:相關(guān)證據(jù)材料

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