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怎么寫職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書
來源:法律編輯整理 時(shí)間: 2023-06-18 08:22:36 429 人看過

職業(yè)病勞動(dòng)者在工作中,長(zhǎng)期接觸一些有毒有害物質(zhì)而引起的疾病,我國規(guī)定職工要是患職業(yè)病的話是有相應(yīng)的補(bǔ)償?shù)?,但是需要先進(jìn)行職業(yè)病鑒定。這需要職工自己來申請(qǐng),那么職工該怎么寫職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書呢?以下是具體介紹。

職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書

用人單位:_____________________聯(lián)系人:_________聯(lián)系電話:____________

勞動(dòng)者

姓名

性別

出生

年月

身份

證號(hào)碼

照片

勞動(dòng)者

住址

電話

郵編

用人單位

名稱

聯(lián)系人

地址

及經(jīng)濟(jì)類型

電話

機(jī)構(gòu)

代碼

郵編

職業(yè)病

危害因素接觸情況

職業(yè)病

危害因

素名稱

接觸

年限

臨床表現(xiàn)和就診情況

申請(qǐng)

診斷

職業(yè)病

種類

□塵肺□職業(yè)性皮膚病

□職業(yè)性放射性疾病□職業(yè)性眼病

□職業(yè)中毒□職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致職業(yè)病□職業(yè)性腫瘤

□生物因素所致職業(yè)病□其他職業(yè)病

備注

承諾

聲明

1.如實(shí)提供職業(yè)病診斷所需各項(xiàng)資料,若提供虛假資料,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

2.本次申請(qǐng)職業(yè)病診斷之前,未曾到其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請(qǐng)職業(yè)病診斷。

申請(qǐng)人簽字(蓋章):

申請(qǐng)日期:年月日

聲明:該文章是網(wǎng)站編輯根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)公開的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行歸納整理。如若侵權(quán)或錯(cuò)誤,請(qǐng)通過反饋渠道提交信息, 我們將及時(shí)處理。【點(diǎn)擊反饋】
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