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具有哈市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民;具有哈市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，0-28天(含28天)新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生;哈市全日制的?？粕?、本科生、研究生。大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及到兩類投保人員，一類是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，其保險(xiǎn)范圍主要涉及惡性腫瘤等重大疾病，當(dāng)然，重大疾病還包括了如重癥尿毒癥門診血透腹透治療、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等各類精神類大病的治療，而診對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保諸如嚴(yán)重的器官衰竭癥、嚴(yán)重的貧血如再障礙性貧血、耐藥肺結(jié)核等重大疾病。

一、醫(yī)保如何分類

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，是面向所有企業(yè)以及企業(yè)中就職的在職員工的，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，是企業(yè)必須與員工共同繳納的，屬于強(qiáng)制性繳納的一種醫(yī)保，由于繳納的基數(shù)高，所以享受的報(bào)銷比例會(huì)比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保高一些。2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要是面向城鎮(zhèn)戶口的居民所設(shè)立的醫(yī)保，是自愿參保原則，比如一些自由職業(yè)者、暫時(shí)沒有參加工作者等居民都是可以參保的，由于繳納的基數(shù)相對(duì)來說沒有那么大，所以報(bào)銷的比例會(huì)比職工醫(yī)保稍低一些。3、新農(nóng)合醫(yī)保。新農(nóng)合醫(yī)保是面向鄉(xiāng)村村民的醫(yī)療保險(xiǎn)，是只有鄉(xiāng)村戶籍的人民才可以參保的，其條款其實(shí)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并沒有太大的不同，只不過的在投保人群上進(jìn)行區(qū)分。

二、南京社保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

(一)門診慢性病1、患有規(guī)定的三大類41個(gè)慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。

2、慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α(含普通和長(zhǎng)效)的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)?；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時(shí)享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助。丙肝門診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院。3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬、5萬和10萬。(二)門診特定項(xiàng)目；門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算;乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。(三)門診統(tǒng)籌1、在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(已納入“門慢”、“門特”結(jié)算的門診費(fèi)用除外)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。2、門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。3、門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。（四）精神疾病1、精神病患者（患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，下同），因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院門診就診時(shí)，須出具社會(huì)保障卡，并掛“醫(yī)保精神病?？啤碧?hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無需個(gè)人支付，由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。2、精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員，門診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過單位發(fā)放給個(gè)人。（五）家庭病床參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；家庭病床個(gè)人自付比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策執(zhí)行；醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，每月支付限額1350元（符合醫(yī)保規(guī)定支付的家庭病床巡診費(fèi)按每周不超過2次計(jì)）；對(duì)設(shè)床不足一個(gè)月的，按45元/床日限額結(jié)算。（六）住院1、參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，先由個(gè)人自付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。2、職工醫(yī)保參保人員在異地住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%；退休（退職）人員分別為85%、92%、96%；建國(guó)前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用仍按大病醫(yī)療救助基金支付比例報(bào)銷。搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無效死亡的參保人員發(fā)生的門診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷，免收起付標(biāo)準(zhǔn)。（七）大病醫(yī)療救助大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。（八）大病保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬元）。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：2萬元以上（不含2萬元，下同）至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80%。大病保險(xiǎn)制度自2015年1月1日起實(shí)施。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，原職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險(xiǎn)待遇后，享受民政醫(yī)療救助待遇。（九）女職工婦科專項(xiàng)檢查檢查項(xiàng)目包括：婦科雙合診、陰道分泌物常規(guī)檢查、宮頸癌巴氏細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超（含子宮、附件）和乳腺手診。婦科專項(xiàng)檢查每?jī)赡暌淮?，本次?018年6月1日到2020年5月31日止。注：女職工婦科專項(xiàng)檢查的費(fèi)用，2014年10月1日起，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。