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一、追回操作規(guī)范

（一）適用范圍

1．由于參保人員、用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的。

2．其它違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的。

（二）操作流程

1．對參保人員醫(yī)療保險費用的追回

（1）區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認真核對參保人員的醫(yī)療費用信息，確認應(yīng)追回的醫(yī)療保險費用金額。

（2）區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險費用追回通知單》一式三份，由區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位或社保所各留存一份。

（3）用人單位或社保所負責向參保人員追回醫(yī)療保險費用。

2．對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險費用的追回

（1）市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按職責分工認真核查定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療保險費用，確定不符合醫(yī)療保險規(guī)定費用的金額及原因。

（2）填寫《北京市醫(yī)療保險費用追回通知單》一式兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

（3）市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用審核的原則，在北京市醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)中調(diào)出原申報數(shù)據(jù)信息，進行追回業(yè)務(wù)操作。

3．追回的醫(yī)療費用明細在《北京市醫(yī)療保險費用支付明細單》和《北京市醫(yī)療保險費用拒付明細單》中標明定點醫(yī)療機構(gòu)可通過醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)下載。追回的有關(guān)資料由區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存檔。

二、補支操作規(guī)范

（一）適用范圍

區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)由于操作錯誤等原因造成對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險費用應(yīng)支未支的。

（二）操作流程

1．定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員所在單位（社保所）填寫《北京市醫(yī)療保險費用補支申請審批單》的姓名、身份證號、原始單據(jù)總金額及已支付金額等內(nèi)容并簽字蓋章后，送交區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

2．區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到《北京市醫(yī)療保險費用補支審批單》后，認真核查，確實應(yīng)給予補支的，在《北京市醫(yī)療保險費用補支審批單》中填寫審批意見，審定補支的金額，經(jīng)區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主任審批簽字后，方可進行補支。

3．區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過北京市醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)按審定的補支金額對參保人員或定點醫(yī)療機構(gòu)進行補支。補支的統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助基金支付的醫(yī)療費用要補記在《北京市醫(yī)療保險手冊》上。

4．補支的醫(yī)療保險費用信息，通過醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)和《支付通知單》傳遞給社會保險基金管理中心，核對無誤后，進行支付。

5．補支醫(yī)療保險費用的有關(guān)資料由區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存檔。