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作為基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的最主要提供方，定點醫(yī)療機構在基本醫(yī)療保險

費用支出控制中具有獨特的地位。對參保人而言，其基本醫(yī)療保險權益的實現(xiàn)，直

接取決于定點醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務質(zhì)量和效率；對社會保險經(jīng)辦機構而言，

定點醫(yī)療機構是基本醫(yī)療保險費主要使用者，是基本醫(yī)療保險基金開支大小的直接

影響者。為維護參保人的基本醫(yī)療保險權益，確保其獲得符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的

醫(yī)療服務，同時為減少醫(yī)療浪費，使有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大效用，社會

保險經(jīng)辦機構要把主要的精力放在對定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險管理和費用支出審

核上。

加強醫(yī)療機構費用支出審核，應把握好基本醫(yī)療保險費用審核和醫(yī)療服務管

理兩個環(huán)節(jié)，合理確定審核依據(jù)，明確審核內(nèi)容和醫(yī)保雙方責任，同時充分合理利

用費用控制手段。醫(yī)療費用是醫(yī)療服務的直接反映，是醫(yī)療技術在醫(yī)療保險經(jīng)濟范

疇上的價值體現(xiàn)。基本醫(yī)療保險的費用審核，不能單純只審核費用，醫(yī)療保險的結

算管理也不能僅限于醫(yī)療保險基金管理，而真正對費用進行審核、管理與控制，必

須需要對醫(yī)療服務進行審核、管理與控制。因此費用支出審核的內(nèi)容應包括定點醫(yī)

療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等醫(yī)療服務管理內(nèi)容，并

與基本醫(yī)療保險費用支出相聯(lián)系，具體化結算審核的定額管理控制指標，以此作為

結算審核的依據(jù)。在確定了全面合理、雙方接受、責任明確的審核內(nèi)容和審核依據(jù)

后，在一個結算期內(nèi)，社會保險經(jīng)辦機構應及時進行費用審核，醫(yī)療機構應按規(guī)定

及時提供審核所需要的有關資料。為保證醫(yī)療機構正常運行的資金需要，各地應明

確規(guī)定審核期限和結算期限。結算期末，社會保險經(jīng)辦機構應根據(jù)結算期末的審核

情況，及時兌現(xiàn)撥付基本醫(yī)療保險基金，并對預留的10％的費用提出處理意見，

按審核結果相應撥付給定點醫(yī)療機構。社會保險經(jīng)辦機構對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)

定的醫(yī)療費用不予支付；對符合規(guī)定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按

協(xié)議的有關規(guī)定處理。