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近日，淮安市中級人民法院對一起人身保險淮安法院，請求判令被告壽險公司向其支付保險金24萬元。有無隱瞞病史免責(zé)是否成立

庭審中，壽險公司辯稱：投保人李麗在投保時故意不履行如實告知義務(wù)，根據(jù)責(zé)任免除條款，我單位依法不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。另外，被保險人李創(chuàng)是因先天性疾病而身故，我單位依約應(yīng)向原告李麗退還保險單的現(xiàn)金價值2672元，不負(fù)保險責(zé)任，故請求法院駁回原告的訴訟請求。被告提供了《重大疾病終身保險》合同投保單，表明李麗關(guān)于被保險人在過去10年內(nèi)是否患有癲癇等疾病征求欄內(nèi)，作了否定的填寫。被告壽險公司還提供了由其單方委托的淮安市中級人民法院法醫(yī)學(xué)鑒定書。鑒定結(jié)論為：李創(chuàng)其線粒腦肌病系其線粒體DNA缺陷疾病，屬先天性疾患。原告李麗認(rèn)為，壽險公司在與之簽訂保險合同時，對免責(zé)條款未作明確說明，主張免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，并提供了該保險經(jīng)辦人王某某的證詞。另外原告還認(rèn)為，因為在承保時壽險公司對李創(chuàng)所患疾病明知，她是否如實告知并不影響壽險公司的權(quán)益。對此壽險公司則認(rèn)為，根據(jù)原告李麗的文化水平，對保險公司免責(zé)條款應(yīng)予以理解，無需再作明確告知。

免責(zé)條款說明不力壽險公司一審敗訴

清河區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為：李麗與壽險公司在履行《為了明天終身保險》合同期間，被保險人李創(chuàng)因患“癥狀性癲癇”等病，壽險公司給予了數(shù)次理賠，其與李麗重新簽訂《重大疾病終身保險》合同時，其對被保險人李創(chuàng)患有保險合同所涉及的“癲癇”病應(yīng)系明知。原、被告在簽訂《重大疾病終身保險》合同時，李麗雖然未履行如實告知義務(wù)，但因壽險公司已明知被保險人患病情況，李麗的行為并不足以影響其決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率。另壽險公司在履行《重大疾病終身保險》及《個人住院醫(yī)療補(bǔ)貼險》合同期間，李創(chuàng)因患“癥狀性部分型癲癇”等病住院3次，壽險公司均按合同約定作了理賠。在《個人住院醫(yī)療補(bǔ)貼險》合同期滿后，壽險公司未同意續(xù)簽該附加險合同，但仍按主險合同約定收取李麗交納的保險費，直至被保險人李創(chuàng)死亡。壽險公司在此期間一直未提出與李麗解除《重大疾病終身保險》合同，現(xiàn)再以李麗沒有履行如實告知義務(wù)為由，拒絕按保險合同的約定進(jìn)行理賠，理由不能成立?！吨腥A人民共和國保險法》第18條規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關(guān)保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明；未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因保險人的說明義務(wù)系法定義務(wù)，壽險公司認(rèn)為據(jù)李麗的文化水平，應(yīng)對保險合同免責(zé)條款予以理解，無需再作明確告知的辯解，違反了法定義務(wù)。因此，即使被保險人李創(chuàng)因患先天性疾病身故，因保險合同中的責(zé)任免除條款已不產(chǎn)生效力，被告壽險公司作此抗辯已無意義。清河區(qū)法院遂對該案作出一審判決：被告壽險公司于本判決生效后10日內(nèi)一次性向原告李麗支付保險金24萬元。是誰預(yù)設(shè)了法律陷阱

宣判后，壽險公司不服，向淮安市中級人民法院提起上訴。其主要上訴理由為：？1？投保人的如實告知義務(wù)源自誠實信用原則，是一種先合同義務(wù)，也是一種嚴(yán)格的法定義務(wù)，不因任何情形可以免除。一審判決對投保人在填寫投報單時未如實告知被保險人先前患有癲癇病是出于故意，一審未作認(rèn)定不當(dāng)。而據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定，投保人故意未履行如實告知義務(wù)的，法律后果有二：一是保險人可以解除合同，二是保險人對保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任。？2？在《重大疾病終身保險》合同訂立時及整個保險期間，保險人對李創(chuàng)的健康狀況并不知曉，雖然曾進(jìn)行過數(shù)次理賠，但是理賠和承保是兩個不同的部門和環(huán)節(jié)，要求它們作絕對的銜接顯然加重了保險人的義務(wù)。綜上，請求二審法院依法改判上訴人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。被上訴人辯稱：（1）在保險合同訂立時，保險人和投保人對被保險人的疾病始終處于明知的狀態(tài)，因此投保人是否如實告知被保險人的疾病對本案沒有實際意義。？2？誠實信用原則不僅約束投保人，同時也約束保險人。保險人在對被保險人所患疾病明知的條件下依然承保，保險事故發(fā)生后卻拒不履行賠付義務(wù)，顯然是利用自己的優(yōu)勢地位預(yù)設(shè)了法律陷阱，請求二審法院維持原判。

壽險公司難拒賠付責(zé)任

二審法院認(rèn)為：在簽訂《重大疾病終身保險》合同之前，被保險人李創(chuàng)因患“癥狀性癲癇及扁桃體炎”數(shù)次住院治療，李麗作為李創(chuàng)的母親與李創(chuàng)朝夕相處，其對李創(chuàng)所患疾病應(yīng)當(dāng)是明知的。但其在填寫《重大疾病終身保險》合同投保單中，關(guān)于被保險人在過去10年內(nèi)是否患有癲癇等疾病征求欄內(nèi)，卻作了否定的填寫。其對這種清楚明了的事實情況作了截然相反的選擇和判斷，應(yīng)推定投保人作出這種行為時的主觀心理狀態(tài)非因過失而系故意。

上訴人在承保重大疾病險之前已就李創(chuàng)患有的“癥狀性癲癇及扁桃體炎”疾病進(jìn)行了數(shù)次理賠，原險種的銷售人員在對李創(chuàng)的病情知悉的情況下，動員同事作宣傳，在此情況下李麗與上訴人簽訂了《重大疾病終身保險》合同。據(jù)此，應(yīng)確認(rèn)上訴人在承保重大疾病險時對李創(chuàng)患有“癲癇”疾病并數(shù)次住院治療等情況是知情的。隨后雙方又簽訂了《重大疾病終身保險》合同的附加險，即《個人住院醫(yī)療補(bǔ)貼險》合同。在該附加險合同履行期間，被保險人李創(chuàng)患“癥狀性部分型癲癇，扁桃體炎”病住院治療3次，壽險公司分別在1998年5月至1999年4月分3次給予理賠。二審法院認(rèn)為，承保和理賠雖然由兩個不同的業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)，但這兩個部門同時隸屬于壽險公司，都以壽險公司的名義開展工作并由其對它們的行為承擔(dān)民事責(zé)任。同時要求一家保險分公司作核心業(yè)務(wù)部門之間業(yè)務(wù)資訊的銜接并不是一種苛求，而且從壽險公司拒絕為李創(chuàng)續(xù)保重大疾病險之附加險情況看，上訴人能夠并且已經(jīng)進(jìn)行了承保和理賠的銜接。因此，可以認(rèn)定在《重大疾病終身保險》合同履行期限內(nèi)，上訴人對被保險人的健康狀況是清楚明了的。誠實信用原則是保險活動的基本原則，在保險合同訂立前，該原則要求投保人如實告知保險人就保險標(biāo)的或被保險人的有關(guān)情況所做出的詢問，還應(yīng)如實告知保險人其知道或應(yīng)當(dāng)知道的有關(guān)影響保險人是否同意承?；蛘邠?jù)以確定保險費率的重要情況?！吨腥A人民共和國保險法》第17條第3款亦規(guī)定：“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費?！钡潜ｋU人亦應(yīng)遵循誠信原則，誠實而行、善意而為，因為保險人作為保險業(yè)的經(jīng)營者，其對誠信原則內(nèi)涵的理解及對違反該原則的法律后果的熟知程度要遠(yuǎn)勝于投保人。在訂立合同時，其應(yīng)當(dāng)向投保人就保險人可能不承擔(dān)保險責(zé)任的事項和情形詳加說明，使投保人知曉有關(guān)合同條款的真實含義和法律后果，以便投保人自主地作出選擇。本案中投保人確有故意不履行如實告知義務(wù)的情形，但上訴人在對此明知的情況下依然承保，且其在《重大疾病終身保險》的附加險到期后，意識到承保此附加險的高度風(fēng)險性而拒絕續(xù)保，但卻未及時解除《重大疾病終身保險》合同，并一直收取保費直至被保險人李創(chuàng)死亡。在這種情況下，上訴人已喪失了適用《中華人民共和國保險法》第17條的事實基礎(chǔ)。因為該條規(guī)定的本意是因為保險人的危險負(fù)擔(dān)，很大程度上依賴投保人的誠實和信用；在保險人不知情的情況下，讓其承擔(dān)因投保人故意隱瞞行為而導(dǎo)致的無法估量的風(fēng)險，不符合公平和誠信原則。而在本案，保險人的危險負(fù)擔(dān)并不因投保人的隱瞞行為而增加，相反，保險人在對此明知的情況下以同意承保并不斷收取保費的行為，向投保人表明了其愿意承受此種危險負(fù)擔(dān)并愿意承擔(dān)保險責(zé)任的態(tài)度。故上訴人以投保人存有故意隱瞞行為，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第17條其當(dāng)然不承擔(dān)保險責(zé)任的上訴理由不能成立。綜上所述，上訴人應(yīng)當(dāng)對己方自擔(dān)風(fēng)險的行為依約承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，其上訴理由不能成立，一審法院判決并無不當(dāng)之處，二審法院遂對本案依法作出“駁回上訴，維持原判”的終審判決。

司法建議彰顯法律關(guān)懷

二審判決送達(dá)后，淮安市中級人民法院針對該案的實際情況，及時向壽險公司發(fā)出一份司法建議。該建議指出：隨著改革開放的逐步深入，保險業(yè)對于保障人們高品質(zhì)的生活，穩(wěn)步推進(jìn)社會保障體制改革，增強(qiáng)市場經(jīng)營主體的風(fēng)險防范意識和競爭力，以及支持對外貿(mào)易和國際投資方面，發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，進(jìn)一步規(guī)范保險市場運行秩序，促進(jìn)保險市場健康發(fā)展，是全社會的共同職責(zé)，也是保險機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任。建議保險公司進(jìn)一步加強(qiáng)對公司員工特別是保險展業(yè)人員就職業(yè)道德、業(yè)務(wù)知識、紀(jì)律制度等方面的培訓(xùn)，增強(qiáng)上述人員的職業(yè)榮譽(yù)感和工作責(zé)任心，進(jìn)一步加強(qiáng)公司內(nèi)部機(jī)構(gòu)？如承保和理賠部門？的業(yè)務(wù)資訊的銜接，不斷增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，規(guī)范和完善經(jīng)營管理活動。近日，受益人終于領(lǐng)到了等待了一年半之久保險賠付款24萬元。韓俊許玉虎

《中華人民共和國社會保險法》（2018修正）：第二章　基本養(yǎng)老保險　　第十七條　參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；在未達(dá)到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼。所需資金從基本養(yǎng)老保險基金中支付。