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基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式包括：

1、應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算；

2、一般住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)單元并結(jié)合住院門(mén)診的人次比標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

3、門(mén)診費(fèi)用和藥物費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》的通知

各有關(guān)單位：現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。二年十一月十五日上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。一、基本醫(yī)療

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二年十一月十五日

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法

為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保局）統(tǒng)一管理。

（一）區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的初審；市醫(yī)保局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的終審；市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保中心），根據(jù)市醫(yī)保局的審核決定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的撥付。

（二）職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店所發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向其所在的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

（三）職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在本市因院前急救等原因發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由職工持有關(guān)資料向區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算

（一）門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1．職工的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中劃扣；個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)不足支付部分，由職工個(gè)人自負(fù)，自負(fù)部分予以計(jì)入門(mén)診急診自負(fù)費(fèi)用段；超出門(mén)診急診自負(fù)費(fèi)用段的醫(yī)療費(fèi)用中，屬于地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)附加基金）支付的醫(yī)療費(fèi)用予以記帳，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記帳以及從個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算，其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工收取。

2．職工按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)支付的，由定點(diǎn)零售藥店從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中劃扣，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

（二）門(mén)診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1．職工的門(mén)診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）和附加基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳；屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)支付的費(fèi)用，從其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)歷年結(jié)余資金中劃扣。記帳和從個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算；其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工收取。

2．家庭病床醫(yī)療，建床不足6個(gè)月的，撤床時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；建床6個(gè)月以上的，每滿(mǎn)6個(gè)月或撤床時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3．職工進(jìn)行家庭病床醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局另行制訂。

（三）住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1．職工的住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳；屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)支付的，從其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)歷年結(jié)余資金中劃扣。記帳和從個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算；其余醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工收取。

2．職工住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局另行制訂。

3．在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額累計(jì)計(jì)算。同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，若第一次住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的，則在以后住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療時(shí)收取起付標(biāo)準(zhǔn)不足部分醫(yī)療費(fèi)用。職工住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，若在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的，則由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取起付標(biāo)準(zhǔn)不足部分醫(yī)療費(fèi)用。

4．跨越醫(yī)療保險(xiǎn)年度的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)年度的費(fèi)用結(jié)算。

5．職工在一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不足6個(gè)月的，出院時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；住院6個(gè)月以上的，每滿(mǎn)6個(gè)月或出院時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

6．職工因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療后，急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，不單獨(dú)結(jié)算。

7．職工因工傷、職業(yè)病住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以記帳，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。統(tǒng)籌基金和附加基金支付以外的其他費(fèi)用，向職工收取，不得劃扣個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金。

（四）其他

1．本市離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

2．職工因甲類(lèi)傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

3．市醫(yī)保局規(guī)定職工須自費(fèi)的部分藥品、醫(yī)療材料等費(fèi)用以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向職工收取。職工自費(fèi)的這部分費(fèi)用不得計(jì)入門(mén)診急診自負(fù)費(fèi)用段。

（五）匯總與申報(bào)

1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按月匯總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、醫(yī)療項(xiàng)目、出院帳單或門(mén)診急診醫(yī)藥費(fèi)用等資料，填寫(xiě)費(fèi)用結(jié)算表和支付憑證。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和支付憑證數(shù)據(jù)三者必須一致。報(bào)表和支付憑證具體填寫(xiě)方法見(jiàn)附件。

3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)結(jié)算。

4．參保職工中享受市級(jí)保健待遇的人員，在市衛(wèi)生局指定的干部門(mén)診或病房發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)相應(yīng)的報(bào)表和支付憑證，直接向市醫(yī)保局申請(qǐng)結(jié)算，同時(shí)報(bào)送市干部保健管理部門(mén)。

（六）結(jié)算審核

1．區(qū)縣醫(yī)保辦在收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提交的結(jié)算報(bào)表后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并作出初審決定。

2．區(qū)縣醫(yī)保辦可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供病歷、處方、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的，區(qū)縣醫(yī)保辦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報(bào)來(lái)的“支付憑證”上的“區(qū)縣醫(yī)保辦審核意見(jiàn)”欄簽字、蓋章，報(bào)市醫(yī)保局進(jìn)行終審；經(jīng)審核不予支付的，區(qū)縣醫(yī)保辦提出初步處理意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)保局進(jìn)行終審。

3．區(qū)縣醫(yī)保辦在初審結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫(xiě)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算區(qū)縣匯總表，報(bào)送市醫(yī)保局。

4．市醫(yī)保局在收到區(qū)縣醫(yī)保辦的初審決定之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。

5．準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保局在“支付憑證”上的“市醫(yī)保局審定意見(jiàn)”欄簽字、蓋章，通知市醫(yī)保中心予以支付。

6．暫緩支付的，市醫(yī)保局在決定暫緩支付之日起90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定。

7．不予支付的，市醫(yī)保局通過(guò)區(qū)縣醫(yī)保辦將決定通知有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店。不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店自行負(fù)擔(dān)。

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的撥付

經(jīng)市醫(yī)保局審核準(zhǔn)予支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付。

三、零星報(bào)銷(xiāo)

（一）申報(bào)

1．職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在本市因院前急救、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證報(bào)損或者報(bào)失期間急診等原因，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工個(gè)人墊付，然后由職工本人憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證以及身份證、門(mén)診急診病歷（或復(fù)印件）、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)等有關(guān)資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦報(bào)銷(xiāo)。如果委托他人辦理報(bào)銷(xiāo)事宜，被委托人在出具上述資料的同時(shí)，還必須出具被委托人的身份證。

2．職工零星報(bào)銷(xiāo)應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具收據(jù)之日起的3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)。零星報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用按費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在醫(yī)保年度的醫(yī)療費(fèi)用處理。

3．市醫(yī)保局另行規(guī)定的有關(guān)人員的醫(yī)療費(fèi)用，直接到市醫(yī)保局申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。

（二）審核與支付

1．區(qū)縣醫(yī)保辦在收到職工提交的零星報(bào)銷(xiāo)的有關(guān)資料后，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)應(yīng)由統(tǒng)籌基金、個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金和附加基金支付的費(fèi)用，向職工支付現(xiàn)金，并分別立帳；同時(shí)對(duì)應(yīng)計(jì)入由門(mén)診急診自負(fù)費(fèi)用段的費(fèi)用予以計(jì)入；在審核中有疑問(wèn)的，可將申報(bào)資料退回職工，并說(shuō)明理由，或者報(bào)請(qǐng)市醫(yī)保局進(jìn)行審核。

2．區(qū)縣醫(yī)保辦按月匯總零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)資料填寫(xiě)零星報(bào)銷(xiāo)結(jié)算報(bào)表和支付憑證，報(bào)送市醫(yī)保局。由市醫(yī)保局按有關(guān)規(guī)定審核后予以支付。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條

參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。