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個人壽險投保書
來源:法律編輯整理 時間: 2022-04-23 15:18:28 110 人看過

體檢件□免體檢件□

投保人

姓名:

男□女□

未婚□已婚□

行業(yè)(工種)

職業(yè)編碼

□□□□□□

出生日期:年月日

身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被投保人金

②意外傷害醫(yī)療津貼

(3)附加豁免保險費特約

(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險特約

(5)

(6)

6.主險名稱:主險基礎保險金額:元(¥)

7.付款方式:現(xiàn)金□支票□自動轉(zhuǎn)賬□自行交納□

8.特別約定

第一部分告知下列事項(必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查)。

投保人必須在“關于被保險人”項下填寫告知事項。

凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種,還須同時填寫“關于投保人”項下的告知事項。

關于被保險人

1.工作單位名稱:

2.過去二年平均年收入元。

3.身高____厘米;體重____公斤。

關于投保人

1工作單位名稱:

2.過去二年平均年收入元。

3.身高____厘米;體重____公斤。

關于被保險人

是否

4.是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?

□□

5.是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣?

□□

6.有無機動車駕駛證

□□

7.是否需經(jīng)常駕駛摩托車?

□□

8.是否有已參加或正在申請中的其他保險?

□□

9.過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費?

□□

10.是否服食任何成癮藥物或吸毒?

□□

11.(1)是否經(jīng)常吸煙,如是:已吸______年,每天______支。

□□

(2)是否經(jīng)常飲酒,如是:已飲______年,每日____酒(種類),_____(數(shù)量)。

□□

12.最近健康狀況

(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術的疾?。?/p>

□□

(2)最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術?

□□

13.過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術?

□□

14.過去10年內(nèi)是否患有下列疾病?

(1)冠心病心肌梗塞風濕性心臟病肺源性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓

□□

(2)腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動脈硬化癲癇精神病酒精中毒

□□

(3)哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張癥肺氣腫、肺結(jié)核

□□

(4)萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎肝硬化膽石癥膽囊炎

□□

(5)腎炎腎功能不全尿路結(jié)石

□□

(6)白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎

□□

(7)癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病遺傳性疾病地方病

□□

(8)糖尿病膠原性疾病貧血病紫癜病甲狀腺病風濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病HIV對抗陽性乙肝病者攜帶椎間盤突出病肛門疾病闌尾炎

□□

(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷?

□□

15.過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?

X光心電圖B超CT核磁共振活體組織檢查尿液檢查血液檢查眼底檢查

□□

16.是否有下列身體殘疾、功能障礙?

(1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙

□□

(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙

□□

17.16歲以上女性:

目前是否懷孕,如是,懷孕__________周。

□□

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾?。?/p>

□□

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?

□□

18.直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者?

□□

關于投保

是否

□□

□□

□□

□□

□□

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□□

□□

□□

□□

□□

說明:(以上4—18項如“是”,請列明問題編號及有關需詳細說明的內(nèi)容,包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)

聲明與授權(quán)

1.本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意:向貴公司投保上述保險,對保險條款的各項規(guī)定均已了解,所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù),并作為保險合同的一部分。

2.本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險公司、其他機構(gòu)或人士,均可將所需的有關資料提供給中國人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。

被保險人(簽名)投保人(簽名)投保申請日期年月日

業(yè)務員代碼營業(yè)部經(jīng)理

公司批注專用

年月日

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