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交通事故工傷認(rèn)定申請書

工傷申請報告

申請人：xx-x，男，xx-xx年xx月xx日出生，x族，家住xx-xxx-xxx-xxx，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，聯(lián)系電話：xx-xxx-xxx-xxx。

申請事項：請求依法認(rèn)定申請人于xx-xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過：

xx-xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xx-xx與xx-xx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為XXXX(腦震蕩)。

交通事故工傷認(rèn)定申請需提供哪些材料?

一、用黑色水筆填寫《工傷認(rèn)定申請表》和《工傷申報證據(jù)清單》;

二、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明(如：工資卡明細(xì)單、工資條、胸卡、考勤卡等復(fù)印件，原件需同時帶好);

三、受傷者身份證復(fù)印件;

四、首次門診病歷及拍片報告復(fù)印件或出院記錄復(fù)印件，死亡的還需提供醫(yī)學(xué)死亡證明、死者戶籍所在地公安部門出具的戶籍注銷證明);

五、屬于因工外出期間，由于工作原因受到交通事故傷害的，需提交由用人單位開具的派工單或出差通知書或其他能證明因工外出的原始證明材料;

六、屬于上下班途中受到機(jī)動車事故傷害的需提交：上下班的作息時間表;單位至家中正常路線圖;個人駕駛機(jī)動車發(fā)生交通事故的，需提供本人機(jī)動車駕駛證復(fù)印件。屬于暫住本市人員，還應(yīng)提供租房協(xié)議或房東出具的租房證明、房東聯(lián)系電話及其身份證復(fù)印件。

七、需提交公安交警部門出具的《交通事故認(rèn)定書》，屬于單方交通事故的，也應(yīng)提交公安交警部門出具的交通事故證明。

八、屬于交通事故肇事方逃逸的，需提供公安交警部門出具的《交通事故逃逸證明》。

九、受傷職工的勞動保障卡復(fù)印件，若為非本市戶籍人員還需提交暫住證原件和復(fù)印件，并在《工傷認(rèn)定申請表》備注一欄中注明勞動保障卡號和暫住證編號，未辦理勞動保障卡的員工請先到本局結(jié)算中心大廳或企業(yè)所在地的勞動保障所辦理勞動保障卡后再申請工傷認(rèn)定。

十、證人證言2份及證人身份證復(fù)印件各1份

備注：以上資料需同時提供原件(備查)和復(fù)印件一份(存檔)