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申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

員工個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

一、單位不申請(qǐng)工傷認(rèn)定怎么辦?

用人單位未按規(guī)定提出認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)行政部門(mén)提出申請(qǐng)。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

二、員工個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定?

用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后，若用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈；蚱髽I(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)所在地勞動(dòng)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。同時(shí)，個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定須攜以下材料：

1、員工和用人單位有效的書(shū)面勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明;

2、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》;

3、員工本人身份證和工作證(或工卡);

4、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過(guò));

5、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書(shū)面證明材料現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、口供記錄等);

6、道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、常住地址證明材料等(屬交通事故的);

7、工傷認(rèn)定所需的其他材料;

8、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的)。

對(duì)工傷的認(rèn)定關(guān)系到后面工傷職工能獲得多少工傷賠償，所以一定要引起大家的注意。同時(shí)，員工個(gè)人在申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)候一定提供相應(yīng)的材料，還要走相應(yīng)的步驟。

綜合上面所說(shuō)的，工傷認(rèn)定是要發(fā)生工傷之后才能進(jìn)行做的，而且工傷認(rèn)定也是勞動(dòng)者都要走的一個(gè)程序，在申請(qǐng)之前一定要進(jìn)行寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)，只有寫(xiě)了工傷部門(mén)才會(huì)受理，所以，在寫(xiě)的時(shí)候一定要思路清晰，附上診斷書(shū)，這樣對(duì)于認(rèn)定才會(huì)有利。