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病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、病歷的作用是什么

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中記錄的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，醫(yī)療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄，每個(gè)病人一份。包括門（急）診病歷和住院病歷。在醫(yī)療活動(dòng)中，以下這些文書記錄都屬于病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。它是最直接、科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)療信息資料的匯總，其價(jià)值，除了作為醫(yī)務(wù)人員診斷和治療疾病的依據(jù)及醫(yī)學(xué)教學(xué)、研究的重要資料外，也是患者健康情況的檔案。

病歷是法庭上不可或缺的證據(jù)和材料，是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的依據(jù)和記錄，也是醫(yī)務(wù)人員證明自己的醫(yī)療行為正確、合法的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據(jù)材料。掌握病歷資料，是對醫(yī)療糾紛做出準(zhǔn)確鑒定與判斷其性質(zhì)以便做出正確處理的前提條件。而且，病歷也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為相關(guān)法律糾紛既非原告亦非被告的第三方，負(fù)有不可推卸的證據(jù)提供義務(wù)，如交通事故傷害、刑事傷害、民事傷害、工傷事故傷害、傷病后的保險(xiǎn)費(fèi)償付等。在各種訟爭中，病歷資料往往能起到重大甚至是決定性的作用。

另外，病歷還在越來越廣泛的民事服務(wù)，如婚檢、補(bǔ)辦出生證、體檢（招工、征兵、辦駕照）、公證，乃至私人傳記撰寫、家族族譜續(xù)修、考古、甄別骸體等活動(dòng)中，發(fā)揮著不可估量的作用。在這些“診、療、教、研”之外領(lǐng)域里的病歷，已成為一種法定證據(jù)，其保管、使用與撰寫，都應(yīng)遵循相關(guān)的規(guī)范。

二、影響病歷真實(shí)性的因素

病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實(shí)性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)做出影響病歷真實(shí)性的事情來，主要有以下情況。

（一）病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導(dǎo)致病歷失真。病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審提出來的病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，有明顯的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，為了保證病歷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的形式要件，要求醫(yī)護(hù)人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一部分，造成病歷部分失真。

（二）醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，詢問病史、觀察病情不仔細(xì)導(dǎo)致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應(yīng)付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

（三）醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平導(dǎo)致的病歷失真。主要是醫(yī)師詢問病史能力差；在檢查病人身體方面，不會(huì)做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征；病程記錄中，對于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀察到；記不下上級醫(yī)師的查房記錄；對輔助檢查資料不會(huì)分析、判斷，因而判斷結(jié)論失誤。

（四）發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員害怕承擔(dān)責(zé)任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個(gè)別的醫(yī)院和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實(shí)性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所舉證據(jù)的種類大致包括：

1、物證

證據(jù)學(xué)中的物證是指以其外部特征、存在物和物質(zhì)屬性來證明案件事實(shí)的實(shí)物。醫(yī)療糾紛案件中的物證主要是指醫(yī)療工作中的治療用具，比如注射針頭、針管、輸液管、輸血袋、治療使用的藥品、醫(yī)療器械等。這些物證是醫(yī)療糾紛中廣泛使用的一種證據(jù)，具有較強(qiáng)的客觀性、穩(wěn)定性。

2、病案

是民事訴訟中的書證。病案是指病人在門診、急診、留觀室及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱，是關(guān)于病人和疾病的診療過程中第一手重要的原始記錄，是具有法律效力的正式醫(yī)療文書。在發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，病案是醫(yī)療行政部門和法院確認(rèn)醫(yī)療單位診療措施是否正確，認(rèn)證醫(yī)療過失的重要證據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

3、尸檢報(bào)告

屬于證據(jù)學(xué)中鑒定結(jié)論的一種。尸檢對判明死因具有特殊意義，特別是對于那些因死因不明、因疑難疾病致死而發(fā)生的醫(yī)療糾紛就必須進(jìn)行尸體解剖，尸檢給醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定和司法裁決提供直接的證據(jù)，達(dá)到了最終明確診斷、分清是非的目的。

《醫(yī)療事故處理條件》第十八條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)?！?/p>

4、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論就訴訟而言，屬專家證言，是具有證據(jù)效力的技術(shù)依據(jù)，是民事訴訟證據(jù)之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將“不構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系”的鑒定結(jié)論作為有利于自己的證據(jù)向法院提交。