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據(jù)了解，原告之父吳某(投保人和被保險人)曾于1997年5月9日向平安保險廈門分公司投得重大疾病險10萬元，平安長壽險10萬元，附加住院醫(yī)療1萬元，被保險人身故時受益人均為原告本人。投保人在投保之前接受了保險公司的體格檢查(未抽血)，體檢結(jié)果為健康。吳某于體檢后第二天向保險公司交納第一期保險后，保險公司分別簽發(fā)重大疾病保險和平安長壽險兩份保險單，保險合同發(fā)生效力。但1998年6月吳某因發(fā)熱、乏力等癥狀入住廈門第174醫(yī)院時，被臨床診斷為肝癌，并于當年10月14日去世。

投保人吳某去世后，受益人在法定期間向保險公司申請給付保險金時，保險公司以投保人吳某在投保過程中沒有如實告知病情使保險公司對已確定的風險進行承保為由拒絕按約理賠。保險公司在陳述理由時主要有三條：一，投保人吳某在1997年5月9日接受保險公司體檢時，其中對體檢醫(yī)生之告知事項(書面詢問)中，其回答均為無，并隱瞞了其于當年1月27日曾去第一醫(yī)院門診看過病的事實;二，投保人在投保后不久即去第一醫(yī)院檢查，醫(yī)院于5月12日出來的B超結(jié)果和生化檢驗報告表明，吳某的疾病在投保之前即已存在，但投保人在投保、體檢、保險公司承保之前均未及時告知，使保險公司作出本不應作的承保決定;三，廈門大學抗癌中心在1997年5月21日及第一醫(yī)院在1997年6月3日都對投保人確診吳某患肝癌，根據(jù)重大疾病保險條款，被保險人于保單生效后一年內(nèi)初患重大疾病，可獲10%保險金，保險責任終止。但被保險人或其家屬不僅未向保險公司申請理賠，反而于次年交納續(xù)期保費，繼續(xù)隱瞞吳生病的事實。

但在開庭過程中，原告代理人對此進行了辯駁：投保人在接受保險公司的體檢時，體檢結(jié)果一切正常(包括心電圖、X線、B超等)，依常規(guī)，如此高保額，必須無條件地歷經(jīng)驗血等體檢程序，但被告免去了這個必經(jīng)程序，以導致本案發(fā)生，理應承擔相應的責任;另外被告辯稱投保人因為曾于1997年1月27日在廈門第一醫(yī)院門診看過病，以證實投保人無如實告知，這不足以服人，因為一方面被告舉證不足以直接證實，另一方面即使是投保人所為，但因為無證實何病，自然也無法證明是否足以影響保險人決定是否同意承保;另外即使是投保人所為，但可以肯定的是，診治結(jié)果絕非是肝癌或其它重大疾病，否則，投保人不會至當年5月12日以后才就醫(yī)，更不會至當年五月才投保(假如想騙保)。投保人在投保時已患肝癌，這是事實，但因投保人在投保前無病變及不適癥狀(客觀上也無任何證據(jù)證實)，因此，投保人不實告知也無從談起。另外如果投保人主觀上有故意(即騙保)，那么在承保后的醫(yī)院診斷中，完全可以使用假名或別名。經(jīng)醫(yī)院診斷后，投保人家屬故意隱瞞一些事實，意在減少由此給病人帶來的痛苦。

法院在審理過程中，認為被告與投保人之間簽訂的合同系雙方真實意思表示，是有效合同，投保程序合法，法院予以確認;對保險公司所舉自1997年5月10日后投保人到第一醫(yī)院檢查至死亡，由此證明吳某未履行如實告知義務而導致被告對已確定發(fā)生的風險進行承保，法院沒有采納;由此法院一審判決被告平安保險廈門分公司支付原告合計21萬的保險金。

此案是開元法院受理的首例人壽保險糾紛案，保險標的也較大，因而引起了較大的關(guān)注。該案審判長白少玲直言在審理此案之前，對人壽保險方面的法律法規(guī)都不太熟悉，但接觸到案情后，他們閱看了大量的相關(guān)法規(guī)，并參照了相應的案例，最后做出了上述判決。她認為這件案子的發(fā)生主要是被告保險公司在確定保險合同前未謹慎行事，即在確定如此重大金額的保單前對原告只進行一般體檢，而且未抽血檢驗，這種重大失誤使被告在整個案件中處于被動地位。有關(guān)人士認為這個案件對各保險公司都敲響了警鐘，目前在一些地方一些保險公司由于管理不嚴，未充分重視人壽保險的高風險性，有的甚至采取寬進嚴出的做法，即只要有人投保就行，而理賠則要從嚴把關(guān)，一方面使自己經(jīng)營風險加大，另一方面在保險事由發(fā)生后則千方百計拒絕理賠，造成侵犯投保人的合法權(quán)益。有關(guān)人士呼吁，中國入世在即，保險業(yè)屬于受沖擊較大的行業(yè)，而且目前我國的保險業(yè)在企業(yè)管理和經(jīng)營機制方面問題很多，很難應付入世以后與外國保險大企業(yè)的競爭，保險行業(yè)應趁入世之前或之初的過渡期內(nèi)，盡快完成自己的體制轉(zhuǎn)換和加強內(nèi)部管理。