工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：姓名______性別___出生日期____年___月___日民族____籍貫___住址___________，是_____公司職工。 被告：____公司，地址：______________ 法定代表人：_____任______職務(wù) 聯(lián)系電話：__________ 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______時(shí)間受傷為工傷。 事實(shí)及理由： 申請(qǐng)人是_____公司職工，____年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年___月____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生_____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在_____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____元。 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 ________勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén) 申請(qǐng)人（簽字）：_____ 說(shuō)明：1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。 2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。 3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：　___　年　___月　___日　　　　簽收人：______