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1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

債權(quán)申報書填寫范例

（一）首部

1、標(biāo)題。居中寫明：“企業(yè)法人破產(chǎn)還債申請書。”

2、當(dāng)事人的根本狀況。債務(wù)人提出申請的，應(yīng)寫明企業(yè)法人的全稱和所在地址，法定代表人姓名和職務(wù)以及電話號碼和郵政編碼，不寫申請人的根本狀況。債權(quán)人提出申請的，分別寫明各自的根本狀況，債權(quán)人是法人或其他組織的，寫明單位的全稱和所在地址，法定代表人（或主要擔(dān)任人）的姓名和職務(wù)以及電話號碼和郵政編碼；債權(quán)人是公民的，寫明其姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址以及電話號碼和郵政編碼。被申請人為債務(wù)人，應(yīng)寫明其根本狀況。

3、懇求事項。債務(wù)人申請的，則寫“請裁定宣布申請人破產(chǎn)還債”；債權(quán)人申請的，則寫“請裁定宣布被申請人破產(chǎn)還債”。

（二）正文

債務(wù)人申請破產(chǎn)還債的，則應(yīng)當(dāng)寫明：

1、企業(yè)狀況。應(yīng)寫明企業(yè)性質(zhì)，何時在工商管理部門注銷注冊和注銷核準(zhǔn)號，固定資產(chǎn)和活動資金的數(shù)額，運營的范圍和方式，產(chǎn)品的稱號、規(guī)格，職工人數(shù)等。

2、運營狀況。簡敘運營消費狀況，何時開端虧損，虧損狀況，緣由是什么，采取過何種扭虧轉(zhuǎn)盈的措施，效果如何等。

3、欠債狀況。要寫明主要債權(quán)債務(wù)關(guān)系構(gòu)成的狀況，共欠債幾元，所欠債務(wù)能否到了歸還的期限；拖欠稅務(wù)機關(guān)稅款幾元，虧欠本企業(yè)職工工資和勞保費用等各幾元，內(nèi)外共欠債幾元，企業(yè)所欠債款與企業(yè)固定資產(chǎn)和活動資金相比，前者數(shù)額已相當(dāng)或超越了后者的數(shù)額。

4、破產(chǎn)還債，已征得企業(yè)上級主管部門或政府受權(quán)部門的同意。羅列證據(jù)，債務(wù)人申請破產(chǎn)還債的，應(yīng)當(dāng)提供的資料有：企業(yè)虧損狀況的闡明、會計報表、企業(yè)財富情況明細表和有形財富的處所：債權(quán)清冊和債務(wù)清冊（包括債權(quán)人和債務(wù)人名單、住所、開戶銀行、債權(quán)債務(wù)發(fā)作的時間、債權(quán)債務(wù)數(shù)額，有無爭議等）；破產(chǎn)企業(yè)上級主管部門或者政府部門同意其申請破產(chǎn)的意見；人民法院以為依法應(yīng)當(dāng)提供的其他資料。

《中華人民共和國社會保險法》

第三十六條職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認定的，享受工傷保險待遇；其中，經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

工傷認定和勞動能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡捷、方便。

第三十七條職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認定為工傷：

（一）故意犯罪；

（二）醉酒或者吸毒；

（三）自殘或者自殺；

（四）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。