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一、參保繳費(fèi)規(guī)定

1．社會(huì)基本從什么時(shí)候開始實(shí)施

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2008年7月1日起開始實(shí)施。其中住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行，門診部分從2008年10月1日起執(zhí)行。

2．社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要法規(guī)

（1）關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知（東府〔2008〕51號(hào)）

（2）關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知（東〔2008〕33號(hào)）

（3）關(guān)于按月領(lǐng)取金或金人員參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知（東社保〔2008〕34號(hào)）

（4）關(guān)于東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施有關(guān)問題的通知（東社?！?008〕56號(hào)）

（5）《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（東社保〔2008〕62號(hào)）

3．社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度與自然年度是否一致

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以自然年度為參保年度，計(jì)算繳費(fèi)年限及有關(guān)待遇，即以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個(gè)參保年度。2008年下半年度為政策過渡期。

4．哪些人應(yīng)參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

我市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民都可以按規(guī)定參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

5．參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要按什么標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)

以上年度全市職工月平均工資的3％按月繳納，各類參保人的繳費(fèi)比例及財(cái)政補(bǔ)貼比例如下：

6．各類人員怎么辦理參保繳費(fèi)手續(xù)

（1）職工：由用人單位統(tǒng)一申報(bào)，到當(dāng)?shù)厣绫２块T辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位從其工資中代扣代繳。

（2）城鄉(xiāng)居民：以村（居）委會(huì)為單位統(tǒng)一到當(dāng)?shù)厣绫２块T辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（3）靈活就業(yè)人員：以個(gè)人身份自行到當(dāng)?shù)厣绫２块T辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（4）領(lǐng)取失業(yè)金人員：從領(lǐng)取失業(yè)金當(dāng)月起，由失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（5）按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員：符合按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金條件的人員，在辦理退休手續(xù)的同時(shí)，可由單位或個(gè)人辦理退休后醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)手續(xù)，并根據(jù)實(shí)際情況選擇住院醫(yī)保費(fèi)一次性繳納，門診醫(yī)保費(fèi)按月繳納或住院及門診醫(yī)保費(fèi)均按月繳納。

（6）一次性繳納住院醫(yī)保費(fèi)的本市戶籍參保人，可選擇由村（居）委員會(huì)辦理門診參保繳費(fèi)手續(xù)，或以個(gè)人身份辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

7．應(yīng)參保而未參保的人員，以后還可以參保嗎

從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之日起，應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè)月）以上的人員，在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予核付。

8．參保人身份變更應(yīng)如何接續(xù)參保關(guān)系

參保人因工作變更等因素造成參保身份變化的，新參保單位或個(gè)人應(yīng)在停保后2個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保關(guān)系，停保超過3個(gè)月（含3個(gè)月）以上再續(xù)保的視作重新參保。

9．原住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人怎么過渡

原住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在2008年7月1日前參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并完成住院部分繳費(fèi)，可按連續(xù)參保享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；2008年7月1日后辦理參保的，從參保繳費(fèi)第三個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；門診部分在2008年10月1日前完成參保并足額繳費(fèi)，可從2008年10月1日起享受門診醫(yī)療待遇；2008年10月1日后辦理參保的，從參保繳費(fèi)的第三個(gè)月起享受門診醫(yī)療待遇。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

10．參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受什么待遇

參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后第三個(gè)月起，可按規(guī)定享受住院、特定門診及門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（1）住院及特定門診基本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保人因疾病住院、患特定門診病種范圍內(nèi)疾病并經(jīng)批復(fù)為特定門診，可按規(guī)定享受住院及特定門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體如下：

在職75％退休80％

（2）門診基本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)門診就醫(yī)的，可按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按70％核付，不設(shè)限額。

11．如果年度內(nèi)因?yàn)樯矸葑兓茸兏鼌⒈Ｐ问剑鰳?biāo)準(zhǔn)怎么計(jì)算

參保人年度內(nèi)變更參保形式的，住院及特定門診統(tǒng)籌基金累計(jì)支付金額不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額，限額標(biāo)準(zhǔn)按參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)時(shí)參保形式計(jì)算。

三、特定門診申報(bào)及待遇申領(lǐng)有關(guān)規(guī)定

12．哪些疾病可以申報(bào)特定門診各病種限額各是多少

特定門診病種分為兩大類，具體病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)見下表，參保人患有下表中疾病可以提出特定門診申請(qǐng)：

東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)

注：①特定門診基本醫(yī)療費(fèi)：指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及特定門診病種目錄和基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)規(guī)定的特定門診醫(yī)療費(fèi)用。

②支付比例：特定門診基本醫(yī)療費(fèi)按75％（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按80％）核付。

③參保人患兩種以上（含兩種）特定門診病種疾病，其年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以其中基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)較高的一種確定并在原標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加1500元／年。

13．患有特定門診病種范圍內(nèi)疾病時(shí)，如何申報(bào)特定門診

①參保人患有一類特定門診疾病時(shí)，由指定門診就醫(yī)點(diǎn)為參保人提出特定門診申請(qǐng)，主診醫(yī)生填寫《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一類特定門診申請(qǐng)表，協(xié)助提供近期的門診病歷及相關(guān)檢查結(jié)果報(bào)告復(fù)印件，指定門診就醫(yī)點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)核準(zhǔn)、蓋章交本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行病情確認(rèn)，符合條件的報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定備案。參保人到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病情確認(rèn)時(shí)，須提供以下材料：

●《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一類特定門診申請(qǐng)表；

●近期（3個(gè)月以內(nèi)）的門診病歷；

●疾病確診檢查結(jié)果報(bào)告復(fù)印件；

●身份證雙面及背面復(fù)印件。

定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確認(rèn)批準(zhǔn)后給予《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診批復(fù)意見。

②參保人患有二類特定門診疾病，或同時(shí)患有一類、二類特定門診疾病時(shí)，提交下列資料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)：

●《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診疾病診斷證明：參保人在市內(nèi)定點(diǎn)門診就診時(shí)向醫(yī)院提出申請(qǐng)，領(lǐng)取由主診醫(yī)師填寫的《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診疾病診斷證明，經(jīng)科主任核定簽名，并由醫(yī)保小組批準(zhǔn)、蓋章。

●近期（1－3個(gè)月以內(nèi)）的門診病歷及疾病檢查報(bào)告復(fù)印件；腎、心臟、骨髓等的移置術(shù)后的患者須提供手術(shù)治療或后期門診病歷資料。

●身份證雙面及社會(huì)保險(xiǎn)卡背面復(fù)印件。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后給予《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診批復(fù)意見。

14．申報(bào)特定門診時(shí)，如何選擇就診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

①申報(bào)一類特定門診的參保人，須選擇指定門診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”，同時(shí)可再選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家定點(diǎn)零售藥店作為“特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”。

②患有二類特定門診疾病，或同時(shí)患有一類、二類特定門診疾病的，可選定兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一家定點(diǎn)零售藥店作為特定門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

③已申請(qǐng)異地就醫(yī)的人員申報(bào)特定門診時(shí)，所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與異地就醫(yī)選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

④特定門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)后年度內(nèi)不予變更。確需辦理的，須在下年度續(xù)審時(shí)辦理。

15．經(jīng)批復(fù)確認(rèn)為特定門診后，如何享受特定門診待遇

（1）經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核準(zhǔn)后，一類特定門診參保人憑《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診批復(fù)意見到特定門診指定就診機(jī)構(gòu)就診，在特定門診指定就診機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)處領(lǐng)取門診處方（處方上加蓋“特定門診”章），就診后在收費(fèi)處辦理結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。

因病情需要，經(jīng)特定門診指定就診機(jī)構(gòu)同意，可到特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥。在已門診聯(lián)網(wǎng)的市內(nèi)特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥后，可直接辦理結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)；在未門診聯(lián)網(wǎng)的特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定門診醫(yī)療費(fèi)先由參保人墊付后，憑特定門診批復(fù)意見、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件、門診病歷、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單（門診處方復(fù)印件）、轉(zhuǎn)診單、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件、社保卡、身份證等有關(guān)資料，返回本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷符合規(guī)定的特定門診基本醫(yī)療費(fèi)。

（2）經(jīng)社保部門核準(zhǔn)后，二類特定門診參保人憑《東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診批復(fù)意見到選定特定門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥。

在已門診聯(lián)網(wǎng)的市內(nèi)特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥后，可在現(xiàn)場(chǎng)直接辦理結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)；在未門診聯(lián)網(wǎng)的特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特定門診基本醫(yī)療費(fèi)，參保人憑特定門診批復(fù)意見、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件、門診病歷、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單（門診處方復(fù)印件）、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡、身份證等有關(guān)資料，返回社保部門辦理待遇申領(lǐng)手續(xù)。

（3）同時(shí)患有一、二類特定門診疾病，按二類特定門診疾病規(guī)定的程序到社保部門或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理特定門診待遇申領(lǐng)及結(jié)算手續(xù)。

16．如果自行到特定門診指定就診機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，能不能報(bào)銷

自行到特定門診指定就診機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（即指定門診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)購藥的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

17．已批復(fù)為特定門診的參保人，用完當(dāng)年特定門診限額后，能否繼續(xù)在門診報(bào)銷該特定門診疾病

已批復(fù)為特定門診的參保人，治療該特定門診疾病的有關(guān)費(fèi)用只能在特定門診范圍內(nèi)報(bào)銷，超出特定門診限額的費(fèi)用由參保人自付，不能在普通門診報(bào)銷。

18．2008年10月1日前已經(jīng)批復(fù)為特定門診的，需要重新申報(bào)嗎

2008年10月1日前已享受一類特定門診待遇的參保人不需重新申報(bào)，特定門診就醫(yī)、待遇申領(lǐng)及結(jié)算手續(xù)從2009年1月1日起按上述規(guī)定執(zhí)行；已申報(bào)二類或同時(shí)患有一、二類特定門診的參保人仍按原規(guī)定執(zhí)行，2009年1月1日起特定門診實(shí)行聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，已發(fā)放的特定門診卡終止使用。

19．經(jīng)批復(fù)為特定門診后還需要定期續(xù)審嗎

特定門診的有效期一般為批復(fù)之日起至當(dāng)年12月31日。每年12月下旬開始下年度特定門診續(xù)審工作，具體續(xù)審辦法于每年12月中旬通過電視、報(bào)紙等傳媒向社會(huì)公布。

20．社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，原“特定門診卡”還可以用嗎

已發(fā)放的特定門診卡仍可以使用。

21．綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定門診申報(bào)及報(bào)銷手續(xù)有變化嗎

沒有。綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定門診申報(bào)及報(bào)銷手續(xù)仍按原辦法執(zhí)行，2009年1月1日起特定門診實(shí)行聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，已發(fā)放的特定門診卡仍可以使用。

22．綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診時(shí)，可以選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎

綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申報(bào)、就醫(yī)等仍按原來規(guī)定不變，申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診時(shí)可以選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和一家定點(diǎn)零售藥店。

四、門診就診及待遇申報(bào)有關(guān)規(guī)定

23．參保人如何享受門診基本醫(yī)療待遇

門診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度，參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)或符合規(guī)定的門診轉(zhuǎn)診、搶救或急診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

24．參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，怎么辦理有關(guān)就醫(yī)及報(bào)銷手續(xù)

（1）掛號(hào)：參保人憑本人社?？ê蜕矸葑C（未發(fā)社保卡的可持身份證，18歲以下參保人持本人社?？ǎ?，到指定門診就醫(yī)點(diǎn)掛號(hào)處辦理掛號(hào)手續(xù)。

（2）門診就醫(yī)：主診醫(yī)生向參保人提供門診診療服務(wù)，因病情需要為參保人使用自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、材料、檢查、治療項(xiàng)目時(shí)，須經(jīng)參保人或家屬確認(rèn)后才可使用。

（3）門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷：參保人持本人社?？?、身份證、門診處方等在指定門診就醫(yī)點(diǎn)收費(fèi)處可現(xiàn)場(chǎng)辦理報(bào)銷手續(xù)，參保人只須支付個(gè)人自費(fèi)部分費(fèi)用。

25．如何理解門診基本醫(yī)療費(fèi)

門診基本醫(yī)療費(fèi)是指符合門診就醫(yī)管理、醫(yī)保門診藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。

26．指定門診就醫(yī)點(diǎn)是怎么確定的

按屬地原則指定一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為村（居）委會(huì)轄區(qū)內(nèi)參保人的門診就醫(yī)點(diǎn)（即“指定門診就醫(yī)點(diǎn)”）；屬地?zé)o定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，指定相鄰的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為臨時(shí)的指定門診就醫(yī)點(diǎn)。

27．本市戶籍參保人居住地與指定門診就醫(yī)點(diǎn)不在同一村（居）委會(huì)的，指定門診就醫(yī)點(diǎn)如何確定

居住地與指定門診就醫(yī)點(diǎn)所在地屬同一鎮(zhèn)（街）但不在同一村（居）委會(huì)的本市戶籍參保人，需要將指定門診就醫(yī)點(diǎn)變更至居住地的，持本人社?？?、身份證到本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)同意，其門診就醫(yī)點(diǎn)可變更為在同一鎮(zhèn)（街）的居住地的指定門診就醫(yī)點(diǎn)。

28．確定指定門診就醫(yī)點(diǎn)后，可以中途變更嗎

在以下情況在辦理參保關(guān)系變更的同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)變更指定門診就醫(yī)點(diǎn)，變更次月起生效：

●用人單位遷移；

●參保人轉(zhuǎn)換工作單位；

●本市戶籍參保人戶籍遷移；

●本市戶籍參保人居住地變更；

●社保部門規(guī)定的其他情況。

29．可以到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診嗎

參保人只有在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就診才能按規(guī)定享受相應(yīng)門診醫(yī)療待遇，確因病情需要到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)指定門診就醫(yī)點(diǎn)轉(zhuǎn)診，并按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要再轉(zhuǎn)診的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部、市屬定點(diǎn)?？漆t(yī)院門診部或市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院門診部；因病情急需，可由指定門診就醫(yī)點(diǎn)直接轉(zhuǎn)診。

在指定門診就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診可直接到本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。門診搶救可直接到市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

30．確需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)

指定門診就醫(yī)點(diǎn)主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診的，填寫“轉(zhuǎn)診告知單”，報(bào)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審批通過后，參保人即可轉(zhuǎn)診。

31．各種就診情況，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)有什么不同

①參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

②參保人直接到本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；直接到指定門診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例降低10％。

③經(jīng)指定門診就醫(yī)點(diǎn)轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部或市屬定點(diǎn)?？漆t(yī)院本部門診部的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10％；轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院本部門診部的，支付比例降低20％；轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

32．在本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的轉(zhuǎn)診、門診搶救或急診費(fèi)用，能不能在中心直接辦理報(bào)銷手續(xù)

參保人在本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診搶救或急診費(fèi)用，可以在中心直接辦理報(bào)銷手續(xù)。

33．轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部就醫(yī)的，能不能在醫(yī)院直接辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷手續(xù)

參保人轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院本部門診部發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，可以就診后在定點(diǎn)醫(yī)院門診收費(fèi)處直接辦理報(bào)銷手續(xù)。

34．在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救能不能辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷手續(xù)

不能。這種情況發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，先由參保人墊付，就醫(yī)后30天內(nèi)參保人憑下列資料返回本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理報(bào)銷手續(xù)：醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)原件、門診病歷復(fù)印件、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單（或門診處方）復(fù)印件、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡及身份證等有關(guān)資料。

35．門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷有哪些規(guī)定

參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定處理：

①使用我市“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診用藥范圍”（以下簡稱社區(qū)門診用藥范圍）內(nèi)的藥品，并嚴(yán)格掌握藥量。門診急性病一般不超過三日量，慢性病一般不超過七日量，特定門診一般不超過一月量，其中靜脈用藥不超過一日量；

②使用“東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”以下簡稱診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)費(fèi)用120元以內(nèi)（含120元，下同）的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

例如：A參保人使用某項(xiàng)醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用為100元，則該項(xiàng)可報(bào)100＊60％＝60元；B參保人使用某項(xiàng)醫(yī)用材料單項(xiàng)費(fèi)用為150元，則該項(xiàng)可報(bào)120＊60％＝72元

③使用中草藥方劑的，每劑費(fèi)用10元以內(nèi)且每次處方3劑以內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

例如：A參保人當(dāng)次門診就診處方2劑，每劑5元，則可報(bào)5＊2＊60％＝6元；B參保人當(dāng)次門診就診處方5劑，每劑12元，則可報(bào)10＊3＊60％＝18元。

④超出上述規(guī)定部分或使用社區(qū)門診用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的藥品和診療項(xiàng)目等發(fā)生的費(fèi)用，由參保人自付。

36．指定門診就醫(yī)點(diǎn)設(shè)備故障或其他原因無法辦理電腦結(jié)算時(shí)，參保人能不能辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷手續(xù)

可以辦理。因設(shè)備故障等原因不能在指定門診就醫(yī)點(diǎn)辦理電腦結(jié)算的，指定門診就醫(yī)點(diǎn)收費(fèi)處經(jīng)辦人按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定手工計(jì)算出參保人個(gè)人支付金額及社保記賬金額后，手工填寫“門診收費(fèi)收據(jù)”（發(fā)票）一式三聯(lián)，現(xiàn)場(chǎng)收取參保人個(gè)人支付金額，完成報(bào)銷手續(xù)。

37．參保資料不明確，無法在指定門診就醫(yī)點(diǎn)或本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷時(shí)，應(yīng)怎樣處理

因“欠費(fèi)”或與社保系統(tǒng)中姓名不符等參保資料不明確、不能在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理報(bào)銷手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)先由參保人墊付，收費(fèi)處經(jīng)辦人在“門診收費(fèi)收據(jù)”（發(fā)票）第一聯(lián)背面寫明原因，并加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)專用章”后，將“門診收費(fèi)收據(jù)”（發(fā)票）第一聯(lián)交參保人。

經(jīng)社保部門確認(rèn)可以享受醫(yī)保待遇的，參保人憑“門診收費(fèi)收據(jù)”（發(fā)票）第一聯(lián)、門診病歷、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)明細(xì)清單（門診處方復(fù)印件）、“轉(zhuǎn)診告知單”（僅限轉(zhuǎn)診患者）、檢查及化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡和身份證等有關(guān)資料到本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理報(bào)銷手續(xù)。

38．轉(zhuǎn)診告知單可以多次使用嗎

在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可以根據(jù)病情多次使用。主診醫(yī)生根據(jù)參保人病情提出轉(zhuǎn)診時(shí)，須在“轉(zhuǎn)診告知單”上注明轉(zhuǎn)診有效期，參保人在轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可根據(jù)病情將“轉(zhuǎn)診告知單”復(fù)印后多次使用。

39．哪些情況門診就診不能報(bào)銷

有下列情況的，統(tǒng)籌基金不予支付：

（1）不能出示有效身份證明材料就醫(yī)；

（2）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；

（3）將本人社會(huì)保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料；

（4）因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（5）自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)（不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診）。

40．哪些情況不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（1）因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的；

（2）屬于生育、工傷、、醫(yī)療事故的；

（3）施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的；

（4）屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的；

（5）出國及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間因病就醫(yī)的；

（6）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

（7）按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

41．已申請(qǐng)異地定居參保人怎么享受門診醫(yī)療待遇

已申請(qǐng)異地定居的參保人，門診醫(yī)保費(fèi)于每年一次性撥給參保人門診就醫(yī)使用，不再享受我市門診統(tǒng)籌待遇。