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一、市社保局對定點醫(yī)療單位的費用償付辦法：

（一）住院費用償付采用平均住院人次費用標準的結算方式。

平均住院人次費用標準包括：診金、床位費、藥品費、檢驗費、麻醉費、手術費、搶救費、護理費、各種檢查治療費（含特殊檢查治療項目），輸血費、輸氧費以及衛(wèi)生材料、大型手術設備儀器和轉診等費用。

參保人出院時，定點醫(yī)院只能向病者收取下列費用：

1．超過標準以外的床位費；

2．住院期間做特殊檢查治療項目由個人自付現(xiàn)金20％；

3．使用自費藥品、自費診療項目、自費醫(yī)療材料的費用；

4．本文附件5規(guī)定屬于“不償付范圍”的費用；

5．住院按規(guī)定應自付部分的費用（在職人員自付10％、退休人員自付5％）。

除上述五項費用外，定點醫(yī)院不得再向病人收取其他費用。否則，作違規(guī)處理。由市社保局先給病人報銷多收部分費用，然后從償付給定點醫(yī)院的總費用中扣除。

（二）核定住院人次按每100門（急）診人次應入院人次的比率確定。門（急）診人次數(shù)相等于收取門（急）診診金的次數(shù)。

（三）門診（含急診和留觀）按電腦記錄應付實數(shù)償付。

（四）基本醫(yī)療費用應付總額的95％由市社保局每月償付給定點醫(yī)療單位，其余的5％與執(zhí)行醫(yī)改政策和醫(yī)療服務質量掛鉤，年度結算。具體辦法詳見附件2．

（五）市物價部門未批準公布的服務項目，未經市社保局審核同意的以及定點醫(yī)院自制藥品，均不納入基本醫(yī)療保險記帳付費范圍。

二、具體操作事項：

（一）按月償付。約定醫(yī)療單位于每月10日前將上月門診費用報表、住院費用報表、門診特殊檢查治療項目費用報表，先報市社保局計劃財務處統(tǒng)一制表，由醫(yī)療保險處審核并扣除違規(guī)部分數(shù)額，然后由計劃財務處于當月下旬將上月應付的醫(yī)療費用劃撥給約定點醫(yī)療單位。

（二）醫(yī)療費用償付總額的計算：

1．門診費用總額＝電腦記錄應付總額×95％

2．經社會保險管理機構批準的門診特殊檢查治療記帳的80％費用，由共濟基金支付（20％由個人自付現(xiàn)金）。

門診特殊檢查治療費用償付總額＝電腦記帳應付總額×95％。

3．住院基本醫(yī)療費用償付總額的計算公式：

計算費用＝平均住院人次費用標準×住院人次。

（1）當實際發(fā)生費用低于標準計算費用時：

住院費用償付總額＝實際發(fā)生費用×95％。

（2）當實際費用高于標準計算費用時，按標準計算費用償付。

（三）定點醫(yī)院每月需將出院病人醫(yī)療費結算表（紅聯(lián)）和特殊檢查治療審批報告單，送市社保局醫(yī)療保險處或區(qū)社保分局醫(yī)療保險科審核，資料不齊備的不予償付。

（四）基本醫(yī)療共濟基金支付的最高限額與連續(xù)投保時間掛鉤。按連續(xù)參保時間長短劃分為若干檔次，參保人一個年度最高支付限額為7萬元。