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人身意外險(xiǎn)能不能賠償醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是否屬于意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，首先要看保險(xiǎn)合同。如果合同中有明確表述，“被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他門診、住院手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故”是除外責(zé)任的話，保險(xiǎn)公司拒賠是完全合理的。

但如果保險(xiǎn)合同中對此沒有明確表述，又該如何處理？關(guān)鍵是看醫(yī)療事故是否滿足保險(xiǎn)公司對于“意外傷害”的定義。

《上海市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》將醫(yī)療事故進(jìn)行分類，主要有責(zé)任事故和技術(shù)事故。

責(zé)任事故是指因醫(yī)務(wù)人員玩忽職守、違反規(guī)章制度或操作規(guī)程等造成的醫(yī)療事故；技術(shù)事故是指醫(yī)務(wù)人員雖未違反技術(shù)操作規(guī)程，但因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)限制而造成的醫(yī)療事故。

在保險(xiǎn)條款中，對意外傷害的定義一般是“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到劇烈傷害的客觀事件”。顯而易見，醫(yī)療事故對于“遭受外來的、非本意的，使被保險(xiǎn)人身體受到劇烈傷害”這三個(gè)條件是符合的，而對于“突發(fā)的、非疾病的”這兩個(gè)條件卻有著不同解釋。

有人認(rèn)為，醫(yī)療事故本來就是疾病引起的，不符合“非疾病”的條件；此外，任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，病人在接受手術(shù)前，對風(fēng)險(xiǎn)是有準(zhǔn)備的，因此也不是“突發(fā)”的。依據(jù)這樣分析得出的醫(yī)療事故結(jié)論，不符合保險(xiǎn)公司對“意外傷害”的定義。

對此，還有人認(rèn)為，在醫(yī)療事故中，疾病只是誘因，造成損失的直接原因卻是醫(yī)務(wù)人員的“玩忽職守、違反規(guī)章制度或操作規(guī)程、技術(shù)水平不夠”等外部原因；病人對于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備，僅僅是對正常情況下發(fā)生的不測有所準(zhǔn)備，并非對醫(yī)療事故發(fā)生的預(yù)見。

因此，醫(yī)療事故完全符合“意外傷害”的評判條件，如果保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)合同中，沒有明確醫(yī)療事故是“除外”責(zé)任，就應(yīng)理賠。

人身意外險(xiǎn)如何理賠

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

2、被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理賠時(shí)所須手續(xù)（住院醫(yī)療保險(xiǎn)需在保險(xiǎn)公司規(guī)定的認(rèn)可的二級（含二級）以上醫(yī)院住院就診）：

（1）醫(yī)學(xué)診斷證明；

（2）有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；

（3）醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方；

（4）本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

3、保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會(huì)作出結(jié)案通知，被保險(xiǎn)人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。

福建省醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則第六條