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［摘要］德國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是高校所有學(xué)生必須參加的法定醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)的支付是由保險(xiǎn)公司或者社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行的，保費(fèi)支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍廣泛。借鑒德國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)可以加速我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療體制改革，因此，應(yīng)效率與公平并舉，引入競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化自由選擇機(jī)制，政事分開，依法管理。

［關(guān)鍵詞］德國(guó)社會(huì)保障；德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)；學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)保障制度是社會(huì)穩(wěn)定機(jī)制，是社會(huì)成員的基本權(quán)力，因而應(yīng)當(dāng)逐步提高社會(huì)保障水平。社會(huì)保障制度在理論與實(shí)踐上的根本問題是正確處理效率與公平的關(guān)系問題。同時(shí)社會(huì)保障對(duì)經(jīng)濟(jì)、科技發(fā)展能起推動(dòng)作用。完善的社會(huì)保障制度不僅要具有公平的意義還要具有效率的意義。

德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅起步早，而且起點(diǎn)高。德國(guó)是世界上第一個(gè)以社會(huì)立法實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家，1883年，德國(guó)首相馮。俾斯麥?zhǔn)状晤C布了德國(guó)也是世界第一部《疾病保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著社會(huì)保險(xiǎn)的誕生。二戰(zhàn)后德國(guó)又頒布了一系列法規(guī)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行調(diào)整完善，使得德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)成為一個(gè)完整的體系。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨是“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”。

考慮到大學(xué)生是一個(gè)高知識(shí)群體，在受教育數(shù)年后，就要進(jìn)入勞動(dòng)人力資源市場(chǎng)；大學(xué)生的健康水平將直接影響到人才的體質(zhì)，政府、學(xué)校有責(zé)任提供基本醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)醫(yī)療保障是一項(xiàng)有遠(yuǎn)見的投入，故而其醫(yī)療保障體制對(duì)國(guó)家未來的發(fā)展有著舉足輕重的影響。全國(guó)人大代表、醫(yī)療費(fèi)用等。據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，大學(xué)生可以根據(jù)自己的病癥和客觀醫(yī)療條件在允許的范圍內(nèi)選擇醫(yī)院和醫(yī)生。醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量保證，是建立在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生協(xié)會(huì)締結(jié)的協(xié)約的基礎(chǔ)上的。學(xué)生看病時(shí)在財(cái)務(wù)上不與醫(yī)院直接發(fā)生關(guān)系，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。雖然從保健到死亡都有分門別類的詳細(xì)表格，每項(xiàng)支出必須按實(shí)際支出填寫，但是由于學(xué)生享受免費(fèi)服務(wù)，而且服務(wù)與付費(fèi)截然分開，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制和調(diào)節(jié)，主要措施是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者協(xié)會(huì)與醫(yī)療服務(wù)協(xié)會(huì)簽訂合同，規(guī)定用藥、住院等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的條件和原則。這樣無論是對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療單位都具有一定的約束能力。

德國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有如下特點(diǎn)：第一，德國(guó)高校所有學(xué)生全部參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)；第二，醫(yī)療費(fèi)的支付是由保險(xiǎn)公司或者社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行的，這樣醫(yī)院就會(huì)及時(shí)治療，避免了醫(yī)療保險(xiǎn)“雨后送傘”的情況；第三，保費(fèi)支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍極其廣泛，學(xué)生保費(fèi)和參保后享受的待遇都是法定的。

二、中國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)概況

我國(guó)的高校公費(fèi)醫(yī)療制度始于1952年，公費(fèi)醫(yī)療制度為高校建設(shè)及保障廣大師生員工的身體健康，維護(hù)高校穩(wěn)定發(fā)揮了巨大作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和完善，現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療制度的缺陷日益顯現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，浪費(fèi)嚴(yán)重，致使公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的費(fèi)用開支大大超過國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度；隨著高校的擴(kuò)招學(xué)生數(shù)量增大，大學(xué)生中嚴(yán)重疾病或意外傷害正呈現(xiàn)一個(gè)逐年上升的趨勢(shì)，高校公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用開始擠占學(xué)校事業(yè)經(jīng)費(fèi)。

目前，我國(guó)在校大學(xué)生并沒有被納入實(shí)質(zhì)性的社會(huì)保障范疇，且對(duì)高校在校學(xué)生的醫(yī)療保障沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)主要來源有：

（1）公費(fèi)醫(yī)療。全日制國(guó)家統(tǒng)招計(jì)劃內(nèi)大學(xué)生、研究生公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地管理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門統(tǒng)籌撥付，財(cái)政部門根據(jù)學(xué)生人數(shù)實(shí)行定額撥款，每人每年部屬高校60元。省屬高校40元（各地標(biāo)準(zhǔn)不一），學(xué)生在生病或意外事故之后，先到校醫(yī)院就醫(yī)，門診基本用藥由校醫(yī)院提供，學(xué)生自付比例為10％左右。如果學(xué)生的病情校醫(yī)院不能處理，可以轉(zhuǎn)診到學(xué)校規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院治療。此外，國(guó)家保障的公費(fèi)醫(yī)療還有范圍限制，具體在藥品上分為甲乙兩類。甲類藥品可以100％報(bào)銷，乙類藥品各地根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況自定，不能報(bào)銷部分由個(gè)人自己承擔(dān)。據(jù)調(diào)查，絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)校醫(yī)院不滿意，原因主要有藥品療效不佳、醫(yī)生技術(shù)較低、醫(yī)療質(zhì)量不好等原因。

（2）有學(xué)者認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該采取一種政府補(bǔ)貼、商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作、學(xué)校和學(xué)生共同繳費(fèi)的強(qiáng)制保險(xiǎn)模式。投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，給在校大學(xué)生規(guī)定一套完整的保險(xiǎn)計(jì)劃，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)來臨的時(shí)候，轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。為支付意外和住院大額費(fèi)用，各高校積極倡導(dǎo)學(xué)生購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)；所有學(xué)生在學(xué)年開始時(shí)即支付保費(fèi)，通常為30或40元不等。其保險(xiǎn)范圍：傷害保險(xiǎn)部分，因意外傷害造成的殘疾或死亡；住院醫(yī)療保險(xiǎn)部分，遭受意外傷害或者保單生效起90日后因疾病住院治療所支付的藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。

（3）向?qū)W校和社會(huì)募捐。但是相對(duì)于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，募捐和資助只不過是杯水車薪與權(quán)宜之計(jì)，存在著相當(dāng)大的不確定性。

這種公費(fèi)醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)的模式基本能夠滿足大部分學(xué)生看病就醫(yī)的需要，但是同時(shí)存在三個(gè)方面的問題：第一，覆蓋面較窄。公費(fèi)醫(yī)療僅僅針對(duì)計(jì)劃內(nèi)的大學(xué)生，非計(jì)劃內(nèi)招收的學(xué)生不能享受；少數(shù)學(xué)生缺乏保險(xiǎn)觀念，不了解自己周圍的風(fēng)險(xiǎn)，沒有投保也就得不到商業(yè)保險(xiǎn)的保護(hù)；某些大學(xué)生存在僥幸心理，不愿意投保；部分學(xué)生家境貧窮，支付不起保費(fèi)。第二，由于存在醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額，重大疾病醫(yī)療保障沒有解決。第三，保險(xiǎn)理賠時(shí)間周期長(zhǎng)，保險(xiǎn)金事后支付，常出現(xiàn)被保險(xiǎn)人支付不起醫(yī)療費(fèi)而影響治療。

三、德國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體制對(duì)我國(guó)的啟示

德國(guó)在不斷完善和發(fā)展其醫(yī)保體制過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別體現(xiàn)在協(xié)調(diào)各方利益和控制保險(xiǎn)費(fèi)用、維護(hù)制度的正常運(yùn)行方面，這些經(jīng)驗(yàn)無疑對(duì)我國(guó)發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)尤其是大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體制有著重要的借鑒意義。

1．高效率與公平并舉。這是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)成功的最關(guān)鍵因素。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從一誕生起就體現(xiàn)了高效率，從1883年至今，無論政權(quán)更迭還是社會(huì)動(dòng)蕩，法定醫(yī)療保險(xiǎn)金一直是由雇主和雇員各承擔(dān)一半。這種高效率的“自助”原則極大地減輕了國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，這是德國(guó)“高覆蓋、高保障”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以實(shí)現(xiàn)和延續(xù)的基本前提。同時(shí)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也體現(xiàn)了公平的原則，企業(yè)雇員以外的低收入者包括農(nóng)民在內(nèi)可免繳保險(xiǎn)費(fèi)加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分費(fèi)用由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，數(shù)額不是很大。屬企業(yè)雇員的低收入者由雇主全部代繳保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家財(cái)政不予負(fù)擔(dān)。

2．自由就醫(yī)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高了醫(yī)療效率。德國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的體制。在德國(guó)，法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)包括向所有法定醫(yī)療保險(xiǎn)成員開放的不同類型的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，大學(xué)生可以向所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，任何機(jī)構(gòu)無權(quán)拒絕。德國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的，以法律的形式強(qiáng)制實(shí)施。因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無法提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只好競(jìng)相改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，否則就會(huì)在自由的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。醫(yī)療資源的有效利用、合理的醫(yī)療價(jià)格，減輕了個(gè)人、雇主及國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)，保障了投保人的利益，穩(wěn)定了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)。

3．新型醫(yī)療保險(xiǎn)中的三方關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于其它險(xiǎn)種的一個(gè)顯著特點(diǎn)是它的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作不僅涉及到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人，還受到第三方——醫(yī)院醫(yī)療行為的影響。因?yàn)獒t(yī)院是投保之后提供醫(yī)療服務(wù)的單位，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付額在很大程度上是由醫(yī)院結(jié)算的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)決定的。所以說，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)院是連接保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人的紐帶，是醫(yī)療保險(xiǎn)中沒有保險(xiǎn)關(guān)系的主要當(dāng)事人。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)中，投保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院這三方卻有著各自不同的利益要求，都力圖實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，因此存在“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。在這種矛盾的利益沖突中，既達(dá)到利益均衡又能充分保障投保人的利益、維持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)并非易事。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)找到了這個(gè)問題的癥結(jié)所在，從而對(duì)癥下藥——在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為。允許自由選擇醫(yī)院，打破醫(yī)院、醫(yī)生的壟斷，將由于醫(yī)院或醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失降至最小。此外，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)中，還引入了第四方——醫(yī)生同業(yè)公會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)生同業(yè)公會(huì)簽訂合同，每季按一定額度支付醫(yī)生同業(yè)公會(huì)一筆資金作為投保人的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生同業(yè)公會(huì)再按投保人門診治療或住院治療的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)同門診部、醫(yī)院進(jìn)行核算，投保人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)不發(fā)生直接費(fèi)用聯(lián)系。法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)既有地區(qū)性又有行業(yè)性，資金管理以現(xiàn)收現(xiàn)付為主。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接發(fā)生聯(lián)系，而是與醫(yī)生同業(yè)公會(huì)簽合同，再由醫(yī)生同業(yè)公會(huì)定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，投保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不直接發(fā)生費(fèi)用關(guān)系，只是在領(lǐng)藥時(shí)自付20％的藥費(fèi)，這樣既防止了投保人的任意消費(fèi)，又保障了投保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方的基本利益。在各國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)均在不同程度上存在著醫(yī)療浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用失控的問題，嚴(yán)重者直接威脅到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，德國(guó)的這種新型的三方關(guān)系值得借鑒。

4．政事分開、依法管理。德國(guó)于1883年頒布了疾病保險(xiǎn)法，其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有法可依，在醫(yī)療保證基金征集、管理和使用等方面都有比較健全的法律體系作保障。自2004年1月1日起，德國(guó)實(shí)行經(jīng)過改革后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即：在全德國(guó)強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類償付與計(jì)價(jià)系統(tǒng)，節(jié)約醫(yī)療支出，增加投保人的醫(yī)保附加費(fèi)等。德國(guó)政府在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，不完全介入具體操作，只負(fù)責(zé)法規(guī)的制定和監(jiān)督檢查，而具體管理事務(wù)由半官方、非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)操作，私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司則完全按照市場(chǎng)規(guī)則操作。由于有長(zhǎng)時(shí)期的管理歷史，德國(guó)的醫(yī)療制度在費(fèi)用征繳、費(fèi)用使用、監(jiān)督等方面均有法律作保障?？紤]到中國(guó)現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和中國(guó)傳統(tǒng)文化與道德觀念，中國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有必要借助政府的推動(dòng)，因此，公立醫(yī)院的改制與轉(zhuǎn)制步伐應(yīng)該加快，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)有條不紊地開放，吸引國(guó)內(nèi)外資金和各種所有制企業(yè)參與投資醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

5．將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入醫(yī)療保險(xiǎn)中。只有打破醫(yī)療壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，才能有發(fā)展和提高。目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大都為投保人指定了合同醫(yī)院，目的主要是控制費(fèi)用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理。但是各高校指定的合同醫(yī)院往往條件差，設(shè)備落后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不可能具體達(dá)到對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量執(zhí)行直接管理。大學(xué)生一旦患病，只能到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的合同醫(yī)院就醫(yī)，造成醫(yī)療服務(wù)的壟斷。此外，疾病的多樣性和復(fù)雜性，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，即使同一種疾病也會(huì)有不同費(fèi)用的治療方案。由于醫(yī)療費(fèi)用大部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付，醫(yī)院從自身出發(fā)，往往會(huì)傾向于采取高費(fèi)用的診療方案，加重保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致入不敷出，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以為繼。而允許投保人自由選擇醫(yī)院，能引發(fā)醫(yī)院之間為爭(zhēng)奪投保人而展開的質(zhì)量服務(wù)水平上的競(jìng)爭(zhēng)，即“管理競(jìng)爭(zhēng)”。同時(shí)，可借鑒德國(guó)投保人憑“看病卡”就醫(yī)方式，與醫(yī)院并不發(fā)生直接的費(fèi)用聯(lián)系，但是在取藥時(shí)必須個(gè)人負(fù)擔(dān)20％，比較有效地控制了投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

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