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一、醫(yī)療糾紛舉證倒置從什么時(shí)候開始的？

醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置，具體在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料的舉證責(zé)任一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，包括要求提交住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件、住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未能如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，相關(guān)責(zé)任由其承擔(dān)。

二、醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置的依據(jù)

一、舉證責(zé)任倒置的依據(jù)

在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，施行“舉證責(zé)任倒置”的法理依據(jù)，主要是醫(yī)患雙方地位不平等和醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致患方舉證困難。從2002年4月1日起，在我國(guó)因醫(yī)療行為侵權(quán)的訴訟中，開始實(shí)行舉證方式上的改革?；颊邔⒉辉俪袚?dān)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系以及醫(yī)療過程有無過錯(cuò)的舉證責(zé)任，而改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。這一轉(zhuǎn)變來源于2001年12月21日公布的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。其規(guī)定為：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過程有無過錯(cuò)承擔(dān)舉證的責(zé)任。這與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反，即一方當(dāng)事人提出的主張而由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是通常被稱為的“舉證責(zé)任倒置”。對(duì)于這一規(guī)定，很多人不理解，并且錯(cuò)誤地認(rèn)為患方不需要承擔(dān)任何舉證責(zé)任。對(duì)此，最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人在答《人民法院報(bào)》記者問時(shí)，明確指出這條規(guī)定至少包含以下三層含義：

（一）患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任。在醫(yī)療損害賠償訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任。即原告首先應(yīng)當(dāng)證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。這種證據(jù)法理論上“提出證據(jù)責(zé)任”。如果患者不能提供證據(jù)對(duì)上述問題提供證據(jù)予以證明，其請(qǐng)求權(quán)是不能得到人民法院支持的。

（二）舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實(shí)的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。也就是說這樣的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁原告的訴訟請(qǐng)求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，這是合情合理的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出具有合理說服力，足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。從這種意義上講，“醫(yī)療侵權(quán)”的舉證責(zé)任并非倒置，而是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的結(jié)果。

（三）確定責(zé)任轉(zhuǎn)移的依據(jù)。確定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)證明責(zé)任，主要基于以下三點(diǎn)考慮：首先，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，并且在治療過程也處于被動(dòng)服從的地位：醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過檢查﹑化驗(yàn)等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案﹑熟悉治療過程。如患者因手術(shù)治療過的。因此，依據(jù)公平和誠(chéng)實(shí)信用原則，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。其次，按錯(cuò)造成損害的，其在手術(shù)過程中一直處于麻醉的狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療過程是不可能知道照舉證責(zé)任的實(shí)質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過程中的檢查﹑化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源﹑距離證據(jù)最近的一方，由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。再次，對(duì)因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專門問題，一般都要通過鑒定才能認(rèn)定。

三、醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配

（一）患者的初步證明責(zé)任；

我國(guó)的醫(yī)療事故糾紛訴訟以醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任倒置的證明責(zé)任為核心，但并不是說患方就不負(fù)有任何舉證責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任。即原告（患者）首先要證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害的事實(shí)。損害包括病員生命和健康的損害，患者本人及其親屬的財(cái)產(chǎn)損害和經(jīng)神損害等。接受醫(yī)療的事實(shí)可以通過掛號(hào)、交費(fèi)等診療手續(xù)來證明。如果原告（患者）不能對(duì)上述問題提供證據(jù)予以證明，則其賠償請(qǐng)求權(quán)無法得到法院的支持，則原告將承擔(dān)敗訴的責(zé)任。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的舉證責(zé)任——舉證責(zé)任倒置；

從2002年4月1日起，在我國(guó)因醫(yī)療行為侵權(quán)的訴訟中，開始實(shí)行舉證方式上的重大改革?；颊卟辉俪袚?dān)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系以及醫(yī)療行為有無過錯(cuò)的舉證責(zé)任，而改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。這一轉(zhuǎn)變來源于2001年12月21日公布的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（八）項(xiàng)，該規(guī)定為：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@與《民事訴訟法》中“誰主張、誰舉證”的方式正好相反，即一方當(dāng)事人提出的主張而由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是通常被稱為的“舉證責(zé)任倒置”。

1、醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的依據(jù)

在醫(yī)療糾紛訴訟中，確定“舉證責(zé)任倒置”主要是基于從醫(yī)患雙方的舉證能力等因素考慮，由于醫(yī)患雙方地位的不平等與信息不對(duì)等，導(dǎo)致患方存在舉證上的障礙，因而以舉證責(zé)任倒置平衡雙方的利益關(guān)系，更好地保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，它可以概括為四個(gè)方面理由：

首先：患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，而醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，患方往往處于被動(dòng)服從的地位，其對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏以及對(duì)診療手段，診療方案等的有限了解很難提出證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過失行為。

其次：診療護(hù)理雖然都有病歷記載，但這些病歷都在醫(yī)師或醫(yī)院的實(shí)際控制和支配之中，患者無法接近或獲取。即使《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)制病歷，也僅局限于門診病歷、住院志、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等客觀病歷。而對(duì)于主觀病歷則患者很難取得，更談不上舉證，而按照舉證責(zé)任的實(shí)質(zhì)分配標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是距離證據(jù)最近、控制證據(jù)的一方，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。

再次：在有些特殊情況下，患者對(duì)醫(yī)療行為有無過失不可能認(rèn)知、分辯。如患者處于植物人狀態(tài)等情況，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是完全可以控制、提供證據(jù)的。

最后：對(duì)因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專門問題，一般都要通過鑒定才能認(rèn)定，而這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做的不過是申請(qǐng)鑒定，啟動(dòng)鑒定程序，并非加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)。

2、舉證責(zé)任倒置的適用范圍

首先：舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。醫(yī)患類糾紛案件可以依民事責(zé)任法律性質(zhì)分為醫(yī)療服務(wù)合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟，而醫(yī)患間的侵權(quán)訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確將舉證責(zé)任倒置僅限于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)療服務(wù)合同違約的訴訟均適用《民事訴訟法》規(guī)定的“誰主張、誰舉證”的舉證責(zé)任原則。

其次：舉證責(zé)任倒置僅適用于因果關(guān)系和過錯(cuò)是否存在的范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該規(guī)定的責(zé)任分配，是負(fù)責(zé)舉證說明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)，以解決醫(yī)患之間爭(zhēng)議的醫(yī)療行為是否恰當(dāng)，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實(shí)問題，而對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問題，仍應(yīng)適用《民事訴訟法》規(guī)定的“誰主張、誰舉證”的原則。

再次：《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)審判實(shí)踐中出現(xiàn)的濫用舉證責(zé)任倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的。從患者方舉證責(zé)任分配的內(nèi)容來說，需要通過舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權(quán)利是法律予以保護(hù)的，包括當(dāng)事人自己的身份、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療關(guān)系的存在、損害結(jié)果的存在和程度等內(nèi)容；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系以及不存在過錯(cuò)等，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格、醫(yī)療關(guān)系是否存在、損害結(jié)果是否存在、醫(yī)療行為與后果的關(guān)系、醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、患者是否存在過錯(cuò)等內(nèi)容。

《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條