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如果某一治療方法的療效不夠明確或者并不太值得一試，醫(yī)?；鹗欠駪撝Ц哆@個費用?醫(yī)保支付的覆蓋面到底應該如何界定?隨著越來越多的先進醫(yī)療技術(shù)應用于臨床，美國嬰兒潮出生人口退休，以及醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)更大的財政赤字，美國醫(yī)療保險制度身臨險境。

雖然眾人皆知美國是個富有的國家，但在醫(yī)療保險方面還是必須有個限度。首先一個問題是，醫(yī)?；鹗欠駪撝Ц赌切┏晒β什⒉桓叩闹委煼椒ā?/p>

必須承認，美國國家醫(yī)?；饛膩砭蜎]有為所有的治療方法買單，而且40多年前設計這套制度的人也無法預見現(xiàn)在先進的醫(yī)療技術(shù)，如人造心臟、肝臟移植和生物技術(shù)藥物等。不過，目前的美國國家醫(yī)?；疬€是支付了大多數(shù)的醫(yī)療費用，并即將為絕大多數(shù)的處方藥買單。

然而，美國國家醫(yī)保還是不可避免地造成了沉重的財政負擔。去年，美國國家醫(yī)?；鹗状纬霈F(xiàn)支出大于收入的問題。雖然最后美國政府動用了醫(yī)院信托基金的利息來彌補醫(yī)保270億美元的虧空，但有人預測，如果不采取措施，醫(yī)院信托基金在2020年之前將會崩盤。

美聯(lián)儲主席格林斯潘與其他預算專家一致認為，國家醫(yī)保所面臨的嚴峻形勢更甚于社會保障，而自從布什總統(tǒng)提議引入私人公司參與國家醫(yī)保制度管理后，公眾在這方面的激辯一直沒有停止。在不到20年的時間內(nèi)，美國國家醫(yī)保開支將有望超過美國社會保障的費用，而且在2079年以前，美國醫(yī)保的開支將占美國經(jīng)濟總量的14%。換言之，納稅人今后要么將被要求增加稅收以支持國家醫(yī)?；?，要么被迫減少國家福利，或者兩者兼而有之。

為什么樣的費用埋單

美國國家醫(yī)保今后是否要為每月2萬美元的抗癌藥買單?如果今后老年性癡呆的治療出現(xiàn)突破口，與年齡相關(guān)的記憶力衰退治療費用是否一樣能用醫(yī)保資金支付?而心臟病人安裝起搏器或其他心臟器械是否能從醫(yī)保資金中獲益?

為了尋求問題的解決之路，美國國家醫(yī)保和其他保險經(jīng)營者希望通過研究來增強對疾病治療成果的理解。例如，美國國家醫(yī)保最近在批準了幾項新醫(yī)療技術(shù)納入醫(yī)保范圍的同時，加強對病人的跟蹤以了解這些療法的優(yōu)勢，如有可能，他們還將把治療信息匯編成數(shù)據(jù)庫。

雖然醫(yī)保研究者從未停止努力來控制費用上漲，雖然他們一直不懈地研究以尋求最具性價比的療法，但在未來10年，美國國家醫(yī)保支出仍將保持著6.6%的增長率，而這一數(shù)字將是同期美國通脹率的2倍。

不過，費用并非是促進美國國家醫(yī)保當局采集數(shù)據(jù)研究療效的惟一動機。美國國家醫(yī)保負責首席長官馬克麥克萊倫表示，更多的數(shù)據(jù)將有助于美國國家醫(yī)保摒棄那些無效甚至有害的治療方案。

近年來，那些一開始顯效而后來潛在風險不斷浮現(xiàn)的治療方法履見不鮮。例如，激素替代療法的確能快速解決絕經(jīng)期婦女的一些并發(fā)癥，而且能預防心臟疾病，但長期研究數(shù)據(jù)顯示，這一療法同時存在引發(fā)乳癌、心臟病及中風的風險。另一個例子就是上世紀90年代風行的晚期乳癌病人的骨髓移植，很多病人都主動要求進行這項手術(shù)，而這項手術(shù)不僅難度大，而且還可能致命。但由于某些醫(yī)療保險計劃沒有安排為這項手術(shù)支付費用而使其公眾形象大大損傷，甚至還引發(fā)了官司，因此，美國一些州的社會醫(yī)保計劃只好把這項手術(shù)納入醫(yī)保范圍。然而，最終的研究結(jié)果卻讓人大跌眼鏡——這種療法根本無益于延長病人生命。

美國人向來秉承越多越好的思維模式，而且他們選擇治療方案往往偏向于如何盡可能地獲得最大治療效果。但國家醫(yī)保則需要從實用性的角度出發(fā)，因此追求的是更好的治療結(jié)果。然而，這兩個目標有時并不統(tǒng)一。更嚴重的是，某些具冒險精神的病人還可能為了有限的一點小進展而嘗試危險性很大的治療方案。

由此就出現(xiàn)了：一方面罹患絕癥的病人質(zhì)疑醫(yī)保機構(gòu)為何剝奪他的最后一次求生機會，而另一方面國家醫(yī)保制度的確也有理由拒絕支付這筆費用。

除此之外，美國國家醫(yī)保制度似乎還應該承擔一種社會職責，那就是促進創(chuàng)新性的醫(yī)療技術(shù)和治療藥物的發(fā)展。從這個意義上說，美國醫(yī)保制度應當支持那些雖然目前療效不明確但未來潛力巨大的實驗性治療方案。然而，事實上大多數(shù)的實驗性療法都沒有被納入醫(yī)保范疇。

影響深遠

將實驗性療法納入醫(yī)保范圍，影響的將不僅僅是國家醫(yī)保預算，它將對商業(yè)保險公司乃至整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生巨大影響。許多商業(yè)保險公司可能緊跟國家醫(yī)保，從而在醫(yī)藥市場上成為創(chuàng)造新的醫(yī)藥或器械產(chǎn)品成功品牌的重要推動力。

醫(yī)療器械企業(yè)自然不肯放棄各種機會。無論是X射線設備、人造關(guān)節(jié)還是心臟起搏器的生產(chǎn)商都積極鼓吹支持美國國家醫(yī)保首席長官麥克萊倫的理念，即通過對新治療方法的跟蹤檢查來提高醫(yī)療水平。但他們同時也向美國國家醫(yī)療保險與補助服務中心發(fā)出警告，認為沒有目標或者過于寬廣的數(shù)據(jù)采集最終可能會限制病人就醫(yī)，以及醫(yī)療工作者的參與。

不僅如此，此類跟蹤調(diào)查研究還可能引發(fā)一系列新問題，如：最終的研究數(shù)據(jù)將在多大程度上確定每種療法的適用病人?如何確認這些治療方案必要而且存在潛在的巨大價值?

只要能產(chǎn)生效果，美國政界往往一擲千金，但有時效果卻相當有限，特別是就美國醫(yī)保制度到底該為國民提供多少醫(yī)療福利是恰當?shù)倪@樣的問題。

不管這些問題如何作答，只要是以臨床數(shù)據(jù)來確定醫(yī)保覆蓋范圍，那么罹患絕癥的病人就將成為這種政策最不幸的受害者，畢竟絕癥的治療手段通常成功率很低卻費用高昂。的確，作為全球目前唯一的超級大國，作為全球GDP和綜合國力最高的國家，美國的國家醫(yī)保問題仍然困難重重。

(下圖)美國健康保險以自由醫(yī)療保險為主，或公立或私立，有營利性也有非營利性，保險內(nèi)容有綜合保險、多項保險和單項保險。健康保險按費用分擔辦法可分為扣除保險(參加者先預交保險費，然后保險組織承付全部或部分醫(yī)療服務費用。由于參加者不用擔心醫(yī)療費用高低，因而會引起過度耗費醫(yī)療資源的現(xiàn)象)、合作保險(參加者的醫(yī)療費用只能部分補償，自己還要負擔一部分?？傎M用越低，自付率越高)、限額和最高額醫(yī)療保險(在規(guī)定限額之內(nèi)，由保險組織支付;在限額之外，由投保者本人負擔)三類。