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保險理賠后的風險：訴訟問題

來源：法律編輯整理時間： 2023-07-08 08:21:23 155 人看過

1、保險公司在對理賠工作的處理上缺乏風險管理的認識，單方面的追求業(yè)務(wù)量的增加，忽視了理賠風險的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業(yè)務(wù)素質(zhì)，又具有風險管理經(jīng)驗的復合型人才，理賠部門對理賠風險的研究也明顯不到位，在理賠風險管理體系的建立健全上缺乏認識。

2、同時，受有限的風險認知能力和技術(shù)能力的限制，對于風險分析和評價的水平較低，無法抓住風險管理工作的重點。絕大多少的保險公司在理賠環(huán)節(jié)上都缺乏系統(tǒng)、科學、完善的風險管理和控制機制。另外保險法律法規(guī)的滯后性和過于原則性也使保險理賠的法律基礎(chǔ)中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風險和糾紛。

3、保險公司內(nèi)部理賠制度不完善、不明確，工作規(guī)范不全面，在進行理賠的處理中隨意性強。在個別保險公司存在一人兼任調(diào)查和核賠兩個崗位職務(wù)，這就給假理賠提供了契機，增加了理賠環(huán)節(jié)的風險。保險公司內(nèi)部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎懲制度，個別理賠工作人員缺乏責任心，增加了理賠的困難。理賠調(diào)查的不深入，調(diào)查手段和技術(shù)的落后給保險公司帶來了訴訟的風險。

人壽保險理賠程序有哪些

根據(jù)我國保險法最新規(guī)定，人壽保險理賠按照下列程序進行：

一、必須及時報案保險理賠時的第一個環(huán)節(jié)就是報案。根據(jù)保險合同的規(guī)定，保險標的遭到損毀或發(fā)生保險事故時，投保人、被保險人、受益人及他們的委托代理人應(yīng)當盡快通知保險公司，否則由此而造成的損失由受益人自行承擔。

二、符合責任范圍報案后，保險公司或業(yè)務(wù)員會告知客戶發(fā)生的事故是否在保險責任范圍內(nèi)。

三、備齊所需單證保險公司為防止有人提出無根據(jù)的或夸大的索賠，一定會要求被保險人在指定時間內(nèi)提供損失證據(jù)并說明詳細情節(jié)。不論是什么險種，受益人均需準備保險單正本、被保險人和受益人的身份證件（身份證、戶口本軍官證、士兵證均可）的原件及最近一次所繳保費的發(fā)票，若委托他人辦理理賠手續(xù)的還需填寫委托授權(quán)書。

四、準備醫(yī)療分割單如果被保險人有基本醫(yī)療保險，社保已經(jīng)給報銷了一部分，那么需事先向保險公司出示由社保開具的醫(yī)療費用報銷分割單，并注明所花費的醫(yī)療費用總額和社保已支付的費用，連同原始單據(jù)的復印件一起交給保險公司，保險公司將依據(jù)上述材料在醫(yī)療費用的剩余額度內(nèi)進行理賠。

五、進行事故調(diào)查資料收齊后，保險公司的理賠部門開始著手進行調(diào)查。保險公司也許要求客戶配合公司進行調(diào)研，并提供附加材料和證據(jù)。如果投保人在投保時有隱瞞病史的帶病投?；虮槐ｋU人沒有親筆簽名等情況，都會給理賠工作的順利進行帶來障礙。最后，保險公司將審核、計算、確定賠付金額，并通知客戶前往領(lǐng)取保險金。

《中華人民共和國保險法》

第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復雜的，應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

第二十四條保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應(yīng)當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

第二十五條保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當支付相應(yīng)的差額。

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保險公司治理與風險管理問題探析

我國保險市場的逐步放開、保險公司股權(quán)結(jié)構(gòu)的多元化發(fā)展以及金融混業(yè)經(jīng)營的國際趨勢，從保險人，西南財經(jīng)大學2004級金融專業(yè)碩士研究生。

2022-04-21

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保險公司
保險公司的訴訟地位問題

1、關(guān)于受害人一方依據(jù)機動車交通事故責任強制保險合同起訴后，保險公司應(yīng)當作為無獨立請求權(quán)第三人還是共同被告以及受害人一方不起訴保險公司時，法院應(yīng)如何處理的問題。根據(jù)《道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定，保險公司在交強險責任限額范圍內(nèi)承擔法定的賠償義務(wù)。關(guān)于保險公司應(yīng)作為第三人還是共同被告的問題，目前理論上仍有爭議。立足保障我市法院的執(zhí)法統(tǒng)一，與會人員主導意見認為：機動車發(fā)生交通事故致他人(指機動車本車人員、被保險人以外的受害人)損害的，受害人一方(包括機動車之間發(fā)生交通事故事故時受到損害的一方)應(yīng)當起訴致害機動車一方(包括機動車之間發(fā)生交通事故事故時致對方損害的一方)及其投保交強險的保險公司為共同被告。如受害人一方僅起訴致害機動車一方，致害機動車一方申請追加保險公司為共同被告的，法院應(yīng)當予以追加。如果受害人一方起訴時沒有列保險公司為被告，法院應(yīng)當予以釋明。經(jīng)釋明，受害人一方申請追加保險公司為

2023-02-22

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擔保貸款
擔保貸款的擔保風險問題

擔保貸款的擔保人有風險。借款人不履行還款的，擔保人應(yīng)當按照約定履行還款責任。擔保一般分為一般擔保和連帶責任擔保。如果是連帶責任擔保，銀行可以選擇借款人和擔保人之間哪個容易執(zhí)行，先執(zhí)行哪個；如果是一般擔保責任擔保，首先要追索借款人的資產(chǎn)，剩余貸款全部抵銷后再向擔保人追索。擔保人未約定擔保方式或者約定不明確的，擔保人應(yīng)當按照連帶責任承擔責任。擔保貸款風險是什么1、貸款抵押“優(yōu)先權(quán)相對不優(yōu)先”的風險。抵押權(quán)是基于商業(yè)銀行和借款人（或為借款人提供抵押擔保的第三人）的合同約定而產(chǎn)生的擔保物權(quán)，它在行使順序上位于基于法律直接規(guī)定而產(chǎn)生的法定優(yōu)先權(quán)之后。一旦法定優(yōu)先權(quán)與抵押優(yōu)先權(quán)在貸款案例中相遇，抵押優(yōu)先權(quán)就相對不優(yōu)先了，從而可能導致銀行貸款債權(quán)在一定程度上甚至完全喪失擔保物權(quán)的保障，即貸款債權(quán)被懸空。2、貸款抵押審查不力的風險?！渡虡I(yè)銀行法》第36條規(guī)定商業(yè)銀行有對抵押物的權(quán)屬、價值以及實現(xiàn)抵押權(quán)的可

2023-07-04

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企業(yè)怎么規(guī)避合同訴訟的風險問題

一、企業(yè)怎么規(guī)避合同訴訟的風險問題企業(yè)如下規(guī)避合同訴訟的風險問題：1．企業(yè)應(yīng)高度重視訴訟時效問題。2．訴訟時效是保障權(quán)利人權(quán)益的重要制度，一旦超過法定時效期間，權(quán)利人的訴求可能無法得到法律的支持。3．企業(yè)應(yīng)確保在訴訟時效內(nèi)積極維護自身權(quán)益，或采取合法手段促使訴訟時效中斷，從而延長維權(quán)時效。例如，企業(yè)可通過發(fā)送律師函等方式，在訴訟時效即將到期前主動主張權(quán)益，以達到中斷時效的法律效果。二、如何延長合同訴訟的時效為了延長合同訴訟的時效，企業(yè)需靈活運用法律規(guī)定。1．企業(yè)可以在合同簽訂時，通過明確約定合同履行的具體期限和條件，為后續(xù)的訴訟維權(quán)奠定堅實基礎(chǔ)。2．在合同履行過程中，企業(yè)應(yīng)密切關(guān)注對方的履約情況，一旦發(fā)現(xiàn)對方有違約行為，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，如發(fā)送書面催告函、要求對方承擔違約責任等，以促使訴訟時效中斷。3．企業(yè)還可以根據(jù)具體案情，向法院申請中止或延長訴訟時效，以爭取更多的維權(quán)時間。三、合同訴

2024-08-05

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交通事故處理程序
車輛刮蹭保險出險后理賠注意問題

在遇到車子被撞花或自己行駛不當刮花時，保存現(xiàn)場更利于獲賠。相機、攝像機，甚至可以用來拍攝照片的手機都可以用來幫忙。第一時間拍下事故現(xiàn)場的照片作為證據(jù)，這有利于快速處理的案件，也可以減少事故責任的爭吵。拍攝現(xiàn)場圖片時，需要拍攝車身的正前、正后、左側(cè)、右側(cè)、左前、右前、左后、右后等部位，尤其是碰撞部位需要拍攝近照。只要做足以上功夫，可以大大減少理賠手續(xù)。一、劃痕險自己劃傷是否賠償?以下四種情況下發(fā)生的劃痕，保險公司對劃痕險將不予理賠：(1)被保險人及其家庭成員、駕駛?cè)思捌浼彝コ蓡T的故意行為造成的損失;(2)他人因與被保險人或駕駛?cè)思捌浼彝コ蓡T發(fā)生民事、經(jīng)濟糾紛造成保險車輛的損失;(3)車身表面自然老化、損壞;(4)其他不屬于保險責任范圍內(nèi)損失和費用。一、車輛刮蹭保險出險后理賠流程：1、停車熄火查狀況車輛發(fā)生刮擦事故后，應(yīng)立即選擇較合適地點停車。停車后按規(guī)定拉緊手制動，切斷電源，關(guān)掉車子的引擎。

2023-03-27

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怎么起訴保險公司理賠問題

一、怎么起訴保險公司理賠問題1．在撰寫訴狀時，首要任務(wù)是明確地羅列出原告和被告各自的基本信息，接著闡述您想通過法律途徑實現(xiàn)的具體請求或目標，最后詳細描述導致訴訟發(fā)生的整個事件過程。2．在完成上述步驟之后，攜帶好訴狀及相關(guān)證據(jù)前往當?shù)胤ㄔ旱牧竿ミM行立案申請。3．在法院受理立案申請并確認無誤后，將會向被告發(fā)送訴狀副本以及舉證通知書，同時也會向原告發(fā)放相應(yīng)的舉證通知書以及被告的答辯狀。4．在確定了開庭日期后，法院會向當事人發(fā)出傳票，請務(wù)必按照傳票所載明的時間準時出席法庭審理?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》第一百一十九條起訴必須符合下列條件：（一）原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織；（二）有明確的被告；（三）有具體的訴訟請求和事實、理由；（四）屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。第一百二十條起訴應(yīng)當向人民法院遞交起訴狀，并按照被告人數(shù)提出副本。書寫起訴狀確有困難的，可以

2024-07-21

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社保
探究社保掛靠的風險問題

掛靠公司交社保，法律沒有明確規(guī)定“掛靠”繳社保違法，雖然掛靠公司交社保本身并不屬于違法，且事實上有相當部分的企業(yè)在為非員工代繳社保，但無論是對于企業(yè)還是個人，掛靠公司交社保還是存在較大的法律風險。作為企業(yè)，應(yīng)當完善相關(guān)規(guī)章制度，保存好委托代繳社保協(xié)議，避免被人利用，從而產(chǎn)生不必要的損失。社保掛靠是指勞務(wù)代理，目前好像還沒有法律明確說這種方式交社保犯法（僅僅指在勞務(wù)代理公司交社保，不通過這個勞務(wù)公司領(lǐng)工資，純碎的只為交社保）。職稱證書掛靠有什么風險證書掛靠，是指個人將自己的資質(zhì)證書掛靠到企業(yè)名下的行為；若掛靠人為企業(yè)員工，則企業(yè)名正言順地運用證書；若不是，掛靠人一般都會要求企業(yè)支付一定的費用。職稱證書掛靠的風險如下：1、掛靠之后就要把資料給所掛靠的單位，但對方把你的資料干什么用很難約定，即使有約定也很難控制。2、掛靠時間很難控制，相信掛靠單位不會一次支付很長時間的掛靠費用，如果第一次約定的時

2023-07-04

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第三者
海運保險的索賠與理賠問題

索賠與理賠是保險事故發(fā)生時一個問題兩個角度的保險爭議解決方式的法律用語。索賠是被保險人依據(jù)海上保險合同所享有的重要權(quán)利，當保險標的發(fā)生海上保險合同項下的保險事故造成損失或?qū)Υ藫p失負有責任時，被保險人有權(quán)向海上保險人要求賠償或追償。但被保險人在向海上保險人行使索賠權(quán)時應(yīng)當履行相應(yīng)的義務(wù)并遵守法定程序。理賠是保險人在知悉發(fā)生保險事故并調(diào)查確認法律責任歸屬后，審查索賠材料，作出賠付、部分賠付或拒賠等決定的法律行為。理賠是保險人應(yīng)盡的保險義務(wù)，也是保險人完善經(jīng)營管理的重要措施。海上保險的理賠應(yīng)遵循一些基本原則。1.以海上保險合同為依據(jù)的原則。海上事故發(fā)生后，是否屬保險責任范圍、是否在保險期限內(nèi)、保險賠償金額多少、免賠額的確定、被保險人自負責任等等均依據(jù)保險合同確定的責任。2.合理原則。海上保險人在處理保險賠償時，要以保險合同為依據(jù)并注意合理原則，因為海上保險合同條款不能概括所有情況。3.及時原則。

2023-06-09

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法律綜合知識
保險理賠效率問題的研究

【論文關(guān)鍵詞】：保險理賠理賠工作理賠效率【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是理賠難的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當前還是有一點意義的措施。提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當?shù)睦碛?，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭

2022-04-11

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保險費
保險企業(yè)經(jīng)營風險與法律問題

保險合同主體的變更包括保險公司經(jīng)營者和所有者的變更,對保險合同客戶的保單基本利益沒有損害。保險合同的主體包括保險當事人(保險人和投保人)和保險關(guān)系人(被保險人和受益人),不同主體變更涉及的法律程序不同。投保人的變更屬于合同轉(zhuǎn)讓或保險單轉(zhuǎn)讓,如轉(zhuǎn)移財產(chǎn)所有權(quán)或經(jīng)營管理權(quán)時一并轉(zhuǎn)讓保險合同。保險企業(yè)因破產(chǎn)解散、合并或分立而發(fā)生的變更屬于保險合同主體的變更。保險公司的經(jīng)營者和所有者發(fā)生變更，但對保險公司的客戶的保單基本利益是不會有損害。保險合同的主體包括保險當事人以及保險關(guān)系人。保險當事人是指訂立保險合同并享有和承擔保險合同所確定的權(quán)利義務(wù)的人，包括保險人和投保人。保險關(guān)系人是指在保險事故發(fā)生或者保險合同約定的條件滿足時，對保險人享有保險金給付請求權(quán)的人，包括被保險人和受益人。保險合同的主體不同，變更所涉及的法律程序規(guī)定也不相同。投保人的變更，屬于合同的轉(zhuǎn)讓或者保險單的轉(zhuǎn)讓，如在轉(zhuǎn)移財產(chǎn)所有權(quán)或

2024-01-20

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跑順風車出問題會被保險拒賠嗎

一、跑順風車出問題會被保險拒賠嗎關(guān)于保險欺詐行為的探討仍在繼續(xù)，其中主要涉及以下五個方面：首先是投保人故意虛構(gòu)保險標的以圖騙取保險金的行為；其次是投保人、被保險人或受益人對于已經(jīng)發(fā)生的保險事故，通過編造虛假的原因或夸大損失的程度來騙取保險金的行為；第三是投保人、被保險人或受益人肆意編造從未實際發(fā)生的保險事故，以此為由騙取保險金的行為；第四是投保人、被保險人故意制造財產(chǎn)損失的保險事故，從而騙取保險金的行為；最后是投保人、受益人蓄意導致被保險人死亡、傷殘或疾病等嚴重后果，進而騙取保險金的行為。《中華人民共和國刑法》第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)

2024-07-20

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風險管理中的合同變更問題

合同具有相對性，一般來說合同條款只對雙方當事人有效。如果主體進行變更，變更后的主體可能會以相應(yīng)的條款沒有解釋說明而不承擔相應(yīng)的義務(wù)，另外對有關(guān)條款有爭議的，相應(yīng)的解釋一般會偏向變更后的主體，因為該合同相對其來說為格式合同。工程變更索賠有什么風險工程變更索賠的風險管理建設(shè)項目中的工程變更與索賠幾乎是不可避免的，變更與索賠管理是風險管理的重要內(nèi)容。對變更和索賠的成功管理直接有益于工程項目的工期和最終成本。無論是業(yè)主還是承包商，作為一名風險管理者，必須做到：（1）知道任何一種施工方法或風險轉(zhuǎn)移合同條款都不能完全避免施工風險；（2）了解所采用的合同條款可能產(chǎn)生的風險種類和大??；（3）考慮好出現(xiàn)風險時進行挽救的有效方法和措施。1業(yè)主的作用1．1選擇恰當?shù)慕ㄔO(shè)管理方式建設(shè)管理方法可以由業(yè)主自主選擇。通常情況下，業(yè)主或項目經(jīng)理經(jīng)營管理工程項目是必要的。有的業(yè)主對建設(shè)工程管理并不精通，他們可以尋找一個總承

2023-07-06

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代持協(xié)議風險的問題

一、代持協(xié)議風險的問題（一）關(guān)于股權(quán)比例的約定。公司的股權(quán)在未來存在多種變化的可能性，比如：代持股權(quán)的比例并非一成不變，公司未來的增資擴股將導致股權(quán)比例的稀釋，則實際出資人的利益將很難得到保障。（二）實際出資人難以確立股東身份的風險。雖然司法解釋肯定了股權(quán)代持協(xié)議的效力，但是投資權(quán)益并不等同于股東權(quán)益，投資權(quán)益只能向名義股東（代持人）主張，而不能直接向公司主張，存在一定的局限性。根據(jù)公司法解釋，必須經(jīng)過公司半數(shù)以上股東同意，實際出資人方可向法院請求公司變更股東、簽發(fā)出資證明書、記載于股東名冊、記載于公司章程并辦理公司登記機關(guān)登記。（三）名義股東侵害實際出資人利益的風險。在一般的股權(quán)代持關(guān)系中，實際出資人在幕后，名義股東則在臺前代為行使股東權(quán)利，面對各種誘惑，很可能出現(xiàn)名義股東侵害實際出資人利益的情形。比如：名義股東不向?qū)嶋H投資人轉(zhuǎn)交資產(chǎn)收益，濫用股東權(quán)利（重大決策事項未經(jīng)協(xié)商），擅自處置股

2024-04-08

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我國和一些國際公約所涉及的風險，是指貨物的毀損、滅失的危險，即貨物發(fā)生毀壞、滅失的可能。風險轉(zhuǎn)移是貨物買賣合同中最實際的一個問題，直接關(guān)系到當事人的利益平衡?！睹穹ǖ洹返诹倭闼臈l：“標的物毀損、滅失的風險，在標的物交付之前由出賣人承擔，交付之后由買受人承擔”?？梢娢覈睹穹ǖ洹凡捎媒桓吨髁x原則。那么貨物交付就成為至關(guān)重要的問題。其實貨物交付，通常指賣方將貨物的占有和實際控制權(quán)移交給買方。同時石材機械都需要運輸?！睹穹ǖ洹返诹倭闳龡l第1款：“標的物需要運輸?shù)模鲑u人應(yīng)當將標的物交付給第一承運人以運交給買受人”。第六百零六條：“出賣人出賣交由承運人運輸?shù)脑谕緲说奈铮斒氯肆碛屑s定的以外，毀損、滅失的風險自合同成立時起由買受人承擔”。在貨交承運人這種情況下，賣方將貨物交付第一承運人就履行了交付貨物的義務(wù)。承運人領(lǐng)受貨物視同買方之代理行為，風險也隨之轉(zhuǎn)移給買方。所以在這個方面，作為買方的石材

2023-08-17

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