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南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)

《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障目標(biāo)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)〔2007〕20號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見（桂政發(fā)〔2007〕37號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費以個人繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。

第三條南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市、縣社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章參保范圍

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。下列人員可以按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（一）在本市范圍內(nèi)所有高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)的在冊兒童（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民：

1．學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員（以下統(tǒng)稱未成年居民）；

2．男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上的人員及在我市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱成年居民）；

3．在法定勞動年齡內(nèi)且無固定收入的人員或政府規(guī)定的其他人員（以下統(tǒng)稱其他居民）。

第三章基金籌集和管理

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補(bǔ)助。

第六條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

（一）在校學(xué)生和未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元。其中：政府給予補(bǔ)助每人每年240元，個人繳納30元。

（二）成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。其中：政府給予補(bǔ)助每人每年240元，個人繳納120元。

（三）其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。由個人全額繳納。

（四）在上述（一）、（二）款補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對符合下列條件的特殊人員，政府對個人繳費部分再給予補(bǔ)助：

1．在校學(xué)生和未成年居民：屬于低保對象、低收入家庭和一、二級殘疾人員，政府全額代繳，個人無需繳費；屬于二級以下殘疾人員，每人每年再給予補(bǔ)助15元。

2．成年居民：屬于低保對象、低收入家庭60歲以上的老年人和一、二級殘疾人員，政府全額代繳，個人無需繳費；屬于二級以下殘疾人員，每人每年再給予補(bǔ)助60元。

3．其他居民：屬于低保對象和一、二級殘疾人員，政府全額代繳，個人無需繳費；屬于法定勞動年齡段的二級以下殘疾人員，每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)的50％給予補(bǔ)助。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金由各級財政部門列入年度預(yù)算。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金的收支管理，確?；鸢踩?/p>

第四章參保登記和繳費第十條城鎮(zhèn)居民參保須提供以下材料。

（一）在校學(xué)生：本人學(xué)籍證明、1寸彩色證件照片1張、身份證或戶口簿。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民：本人戶口簿及身份證、1寸彩色證件照片1張。

（三）享受特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的還需提供相關(guān)證明材料。

（四）在異地退休領(lǐng)取基本養(yǎng)老金而戶籍遷入本市的退休人員需提供基本養(yǎng)老金發(fā)放地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的未參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的證明。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保登記方式。

（一）在校學(xué)生以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為參保單位，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)為學(xué)生辦理整體參保繳費手續(xù)，統(tǒng)一做好學(xué)生的參保登記和參保信息匯總工作。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民持相關(guān)材料到居住地所在社區(qū)居民委員會申報參保。社區(qū)居民委員會負(fù)責(zé)本社區(qū)居民申報材料的初審，并以社區(qū)為參保單位，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民參保手續(xù)，做好繳費通知單和社會保險基金專用收款收據(jù)的發(fā)放工作。

第十二條城鎮(zhèn)居民參保繳費方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納，所繳保險費不予退還。在校學(xué)生由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)代收代繳醫(yī)保費。以社區(qū)為單位參保的所有居民持繳費通知單到指定銀行繳費。

第十三條城鎮(zhèn)居民參保繳費時間和醫(yī)療保險年度。

（一）在校學(xué)生于每年9月1日至12月25日繳納本年度基本醫(yī)療保險費，醫(yī)保年度為繳費當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日；

（二）未成年居民、成年居民和其他居民于每年9月1日至12月25日繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，醫(yī)保年度為繳費次年的1月1日至12月31日。

第十四條參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時，社區(qū)居民委員會（學(xué)校）要在當(dāng)月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)異動手續(xù)。

第十五條城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記時按規(guī)定申請辦理基本醫(yī)療保險卡，基本醫(yī)療保險卡發(fā)生遺失、損壞等情況的，應(yīng)持相關(guān)材料及時到指定地點辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。

第五章統(tǒng)籌基金和門診賬戶

第十六條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和門診賬戶。

第十七條城鎮(zhèn)居民門診賬戶，成年居民和其他居民按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)劃入，在校學(xué)生和未成年居民按每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)劃入。用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三基目錄”）的門診醫(yī)療費用。門診賬戶歸個人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。實行門診統(tǒng)籌的居民不建立門診賬戶。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，主要用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合“三基目錄”的住院、門診大病、學(xué)生意外傷害、體內(nèi)置入材料、生育及產(chǎn)前檢查等醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章醫(yī)療待遇和費用結(jié)算

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院、門診大病、普通門診、學(xué)生意外傷害、急診留觀、住院生育及產(chǎn)前檢查等待遇。門診大病和普通門診統(tǒng)籌管理辦法另行制定。

第二十條城鎮(zhèn)居民參保后待遇支付期。

（一）參保居民在規(guī)定繳費時間繳納新醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險費的，在校學(xué)生待遇支付期從繳費當(dāng)年的9月1日起至次年的8月31日；未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期為繳費后次年1月1日至12月31日。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民新參保并繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費的，待遇支付期為繳費次月至當(dāng)年醫(yī)保年度末。

（三）已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民，未在規(guī)定時間繳納基本醫(yī)療保險費的，待遇支付期為補(bǔ)繳次月至當(dāng)年醫(yī)保年度末。中斷繳費1年以上續(xù)保的，在繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后，實行3個月的統(tǒng)籌基金支付待遇等待期，等待期滿方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

（四）新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生時開始享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條城鎮(zhèn)居民參保后就診及轉(zhuǎn)診程序。

（一）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就診及轉(zhuǎn)診：

1．在校學(xué)生須持基本醫(yī)療保險卡或社會保險基金專用收款收據(jù)及身份證或戶口本到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可使用醫(yī)療保險基金進(jìn)行結(jié)算。

2．未成年居民、成年居民和其他居民，實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。就醫(yī)時應(yīng)持基本醫(yī)療保險卡到指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院或診治門診大病的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，因突發(fā)急病在本市非本人的首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，要補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診就醫(yī)的，門診帳戶不能使用。

3．門診大病患者需持基本醫(yī)療保險門診大病治療卡就醫(yī)，方能按門診大病待遇結(jié)算醫(yī)療費用。門診大病治療卡在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

（二）統(tǒng)籌地區(qū)外就診及轉(zhuǎn)診：

1．參保人員轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就診的，需按程序到指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險行政部門辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2．參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外居住、工作3個月以上（含3個月）的，需先到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住報備手續(xù)。

3．參保人員探親、出差、學(xué)習(xí)等事由在統(tǒng)籌地區(qū)外3個月內(nèi)因突發(fā)急病的，需在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十二條參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。因意外傷害、住院生育及產(chǎn)前檢查在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用和在統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，持相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。需到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷醫(yī)療費用的，應(yīng)自出院（門診結(jié)算）之日起6個月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

（一）門診醫(yī)療費用結(jié)算。

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，用門診賬戶結(jié)算，門診賬戶使用完后，由個人現(xiàn)金支付。實行門診統(tǒng)籌的居民按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（二）門診大病醫(yī)療費用結(jié)算。

門診大病醫(yī)療費用實行單病種限額支付。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員每次就診所發(fā)生的符合門診大病用藥和診療項目范圍的醫(yī)療費用，由個人自付30％，統(tǒng)籌基金支付70％。統(tǒng)籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和年度內(nèi)超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付。門診大病病種和統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

門診大病病種范圍、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)實施情況的變化，由市社會保險行政部門進(jìn)行適時調(diào)整。

（三）住院醫(yī)療費結(jié)算（包括急診留觀）。

1．起付標(biāo)準(zhǔn)：住院設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民每次在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由個人按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級自付起付標(biāo)準(zhǔn)。成年居民和其他居民年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

100元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；第二次及以上住院的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)50元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。在校學(xué)生和未成年居民住院，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

2．起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分：按統(tǒng)籌基金支付比例結(jié)算。即：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的（下同）統(tǒng)籌基金支付85％，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80％，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70％，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付45％。

3．經(jīng)批準(zhǔn)使用的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)口材料支付30％，國產(chǎn)材料支付40％。

4．經(jīng)批準(zhǔn)使用的單項5000元及以上的診療項目所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按30％比例支付。

5．統(tǒng)籌基金支付床位費最高標(biāo)準(zhǔn)為20元／床日。床位費實際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生額結(jié)算。

6．統(tǒng)籌地區(qū)外住院及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)因急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費用，個人自付比例提高5個百分點。

7．參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)的住院治療，計算住院次數(shù)為1次。其中：

（1）參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其1次住院從住入觀察室之日起計算；

（2）參保人員根據(jù)病情需要長期連續(xù)住院的，每3個月計算一次住院次數(shù)，不足3個月的按1次住院次數(shù)計算。

（3）當(dāng)次住院跨醫(yī)保年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發(fā)生的住院費用處理。

（四）學(xué)生意外傷害醫(yī)療費用結(jié)算。

因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用年度內(nèi)在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由統(tǒng)籌基金支付80％。

（五）住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用結(jié)算。

住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行按限額支付。發(fā)生的醫(yī)療費用在限額以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金按實際費用支付；超出限額的，按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。限額支付標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠單胎滿28周及以上順產(chǎn)的或無難產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)一次性報銷600元。難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（符合難產(chǎn)指征的）、多胞胎生育的一次性報銷800元。

第二十三條下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的；

（四）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進(jìn)行治療的；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的；

（六）在境外和港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（七）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（九）國家、自治區(qū)有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項目及費用。

第七章醫(yī)療保險服務(wù)管理

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店實行定點資格管理。市社會保險行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的定點資格審定和管理工作，并按規(guī)定向社會公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店名單，接受社會監(jiān)督。

第二十五條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，應(yīng)依法承擔(dān)違約責(zé)任。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保居民設(shè)立健康檔案和提供就醫(yī)服務(wù)，參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診住院或治療門診大病的，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)給予辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療恢復(fù)、病情相對穩(wěn)定后，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。首診和雙向轉(zhuǎn)診制辦法由社會保險行政部門和衛(wèi)生部門共同制定。

第二十七條市社會保險行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)算關(guān)系，制定包括結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內(nèi)容的費用結(jié)算辦法。

第二十八條對在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中做出突出貢獻(xiàn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人，以適當(dāng)?shù)姆绞浇o予表彰獎勵。

第八章醫(yī)療保險組織管理

第二十九條開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，要加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合。

（一）社會保險行政部門負(fù)責(zé)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作相關(guān)的調(diào)查統(tǒng)計測算工作，制定實施方案、配套文件、發(fā)展規(guī)劃及組織實施工作。組織駐邕及市屬高等院校和技工學(xué)校在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，管理、監(jiān)督、檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對統(tǒng)籌基金的收支。市、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

（二）財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦人員經(jīng)費、相應(yīng)配套項目經(jīng)費的籌措方案。按有關(guān)規(guī)定對居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理監(jiān)督。按工作進(jìn)度要求落實財政補(bǔ)助資金和經(jīng)辦人員經(jīng)費、配套項目資金的安排、撥付。

（三）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。重點加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)及改善硬件設(shè)施條件，提高診療質(zhì)量，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

（四）審計部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

（五）發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設(shè)專項經(jīng)費。

（六）物價部門要健全完善醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格管理辦法。

（七）食品藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)督工作。

（八）教育部門負(fù)責(zé)組織中小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專）等全日制學(xué)校在校生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（九）公安部門負(fù)責(zé)對本市居民身份認(rèn)定的相關(guān)工作。

（十）民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭等困難居民的認(rèn)定工作，協(xié)助各縣區(qū)人民政府和學(xué)校提供相關(guān)資料，同時做好城鎮(zhèn)特困群體醫(yī)療救助工作。

（十一）各縣（城區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)劃，動員組織轄區(qū)居民參加居民醫(yī)療保險，做好政策的宣傳工作。

（十二）市（縣）殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人殘疾等級的認(rèn)定，并提供相關(guān)認(rèn)證材料。

第三十條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

第九章附則

第三十一條本辦法中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)范性詞語解釋。

（一）市級統(tǒng)籌是指2010年11月1日起，南寧市含武鳴縣、橫縣、賓陽縣、上林縣、隆安縣、馬山縣實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的基金管理，統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)程和信息管理系統(tǒng)。

（二）門診賬戶是指根據(jù)基本醫(yī)療保險政策為參保人員建立的，用于儲存按基本醫(yī)療保險規(guī)定劃入的門診醫(yī)療資金和記錄醫(yī)療消費情況的專用賬戶。

（三）統(tǒng)籌基金是指統(tǒng)籌地區(qū)所有參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府補(bǔ)助資金中，扣除劃入門診賬戶和門診統(tǒng)籌基金后的其余部分。

（四）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)），是指在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金開始支付參保人醫(yī)療費用前，參保人員按規(guī)定需先自付的醫(yī)療費用數(shù)額。不同醫(yī)院等級、不同人員類別，起付標(biāo)準(zhǔn)不同。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（五）統(tǒng)籌基金最高支付限額是指一個醫(yī)療保險年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費用上限。最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的六倍。超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（六）門診大病是指短期治療不能痊愈、需長期或終生在門診治療、費用較高、統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的疾病。

（七）學(xué)生意外傷害是指在校學(xué)生在本轄區(qū)校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動過程及上下學(xué)途中發(fā)生的意外傷害事故。

（八）急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二、三級醫(yī)院）急診觀察室留院觀察進(jìn)行的醫(yī)療。急診留觀范圍包括：急性嚴(yán)重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、中毒、淹溺、觸電、急性胸痛、急性腹痛、突發(fā)高熱、急性出血，吐血、咯血、有內(nèi)出血征象、腹瀉、黃疸、嚴(yán)重脫水、休克、呼吸困難、眩暈、有抽搐癥狀或意識障礙者，耳鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或突發(fā)視力障礙，呼吸困難者，急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者，以及其他主治醫(yī)師以上認(rèn)為危及生命應(yīng)予急診搶救者。

（九）生育及產(chǎn)前檢查待遇是指參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，分娩時已連續(xù)足額繳費2年及以上的女性居民，在其醫(yī)療保險待遇支付有效期內(nèi)發(fā)生的，符合國家計劃生育政策的生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用的報銷。

第三十二條發(fā)生傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素而造成的在參保人員中發(fā)生大范圍急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市人民政府統(tǒng)籌解決。

第三十三條市社會保險行政部門根據(jù)本辦法的規(guī)定，結(jié)合本地實際制定實施細(xì)則，報市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法基本一致。

第三十四條本辦法自印發(fā)之日起實施。