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從貴陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，2011年貴陽(yáng)市針對(duì)各種違規(guī)騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽(yáng)市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開(kāi)展的四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查中，137家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被責(zé)令整改，占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71％。

七成醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)，這無(wú)疑是個(gè)很高的比例。事實(shí)上，所有的違規(guī)其實(shí)都意味著醫(yī)?；饘⒁虼藢敻陡叩拇鷥r(jià)，對(duì)于一種保險(xiǎn)制度而言，大量的違規(guī)的確難免令醫(yī)保難堪重負(fù)。從這個(gè)意義上說(shuō)，對(duì)于醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的整改，自然不無(wú)必要。

不過(guò)，有句話叫做法不責(zé)眾，當(dāng)醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象如此普遍時(shí)，僅僅是整改，其實(shí)未必能堵住所有的窟窿，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象為何會(huì)如此普遍，的確也有從機(jī)制上反思與理順的必要。在筆者看來(lái)，普遍的醫(yī)保違規(guī)中其實(shí)也要一分為二來(lái)看，其中有醫(yī)保制度不公平所引發(fā)的，同樣也有醫(yī)保制度不合理所導(dǎo)致。

例如，從離休干部的醫(yī)保違規(guī)來(lái)看，對(duì)于享受著過(guò)高的醫(yī)保待遇的群體來(lái)說(shuō)，不用白不用的思想自然極其盛行，于是，這類醫(yī)保被用于人情，借給他人使用，也就必然相當(dāng)普遍，反正不用自己花錢(qián)，還能落個(gè)人情，何樂(lè)不為呢？而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，只要有人付費(fèi)，自然也不會(huì)有嚴(yán)格監(jiān)管付費(fèi)卡是否其本人的動(dòng)力。享受過(guò)高醫(yī)保待遇的群體成為醫(yī)保違規(guī)的人群，自然也就并不意外。而從醫(yī)保的公平性來(lái)看，這樣的超高待遇本身其實(shí)就是對(duì)醫(yī)保制度的不利因素，對(duì)于過(guò)高醫(yī)保待遇的適當(dāng)調(diào)整與回歸公平，不僅有望消除特權(quán)，同時(shí)也有望避免醫(yī)保陷入公地悲劇。

而其他類型的醫(yī)保違規(guī)，說(shuō)白了其實(shí)是個(gè)人將自己的醫(yī)保福利讓度與其他不享受醫(yī)保的群體。例如，一個(gè)家庭中，可能只有一個(gè)人有醫(yī)保，于是家庭其他成員看病時(shí)，都使用同一張醫(yī)?？?，這類醫(yī)保違規(guī)其實(shí)同樣需要個(gè)人承擔(dān)相當(dāng)?shù)闹Ц侗壤?，盡管乍一看來(lái)也屬違規(guī)，但對(duì)于這類情形，卻不宜簡(jiǎn)單的禁止。事實(shí)上，醫(yī)保本應(yīng)是個(gè)普惠性的制度，當(dāng)還有人群無(wú)緣醫(yī)保時(shí)，通過(guò)變通的方式將他們提前納入，未嘗不是醫(yī)保的應(yīng)盡之責(zé)。不過(guò)，雖然醫(yī)保的覆蓋面還相當(dāng)有限，國(guó)人能夠從醫(yī)保制度中獲得的保障也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。所幸的是，由于婚姻家庭的存在，一個(gè)家庭中人人都與醫(yī)保無(wú)緣的概率畢竟大大降低了。從這個(gè)角度來(lái)看，既然由于種種原因，現(xiàn)行醫(yī)保并沒(méi)能做到真正意義上的全民覆蓋，而僅僅為部分群體享有。假如能夠讓家庭成員共享醫(yī)?？ǖ脑挘瑹o(wú)疑是讓醫(yī)保福利有效的惠及了更多的群體。而對(duì)于一個(gè)家庭而言，每個(gè)家庭成員都是同等重要的，家庭成員的健康也不僅是個(gè)人的事，而是關(guān)系到整個(gè)家庭幸福的頭等大事，在看病求醫(yī)這個(gè)問(wèn)題上，家庭成員之間不會(huì)有你我之分。既然如此，老公的醫(yī)?？ɡ掀庞茫蚴抢习值尼t(yī)?？ㄅ畠河?，其實(shí)完全屬于家庭經(jīng)濟(jì)自我裁量的范疇，不必認(rèn)定為違規(guī)。

綜上所述，醫(yī)保違規(guī)普遍其實(shí)有著多重因素，只有遏止過(guò)高的醫(yī)保福利所導(dǎo)致的違規(guī)，并將家庭互助式醫(yī)保認(rèn)定為合規(guī)，醫(yī)保制度更加合理與公平了，醫(yī)保才不必陷入對(duì)違規(guī)現(xiàn)象的疲于應(yīng)對(duì)。

醫(yī)保能套現(xiàn)

現(xiàn)象：即便沒(méi)病沒(méi)災(zāi)，拿一張醫(yī)保卡上醫(yī)院，照樣能檢查、開(kāi)藥、治療。雖然這一切都是假的，卻能把卡里的金額變成真金白銀。日前，鄭州一家醫(yī)院被曝與參保人勾結(jié)，非法套現(xiàn)醫(yī)保基金。初步調(diào)查，醫(yī)院3年來(lái)涉嫌詐騙、違規(guī)案件共28人次，涉案金額已追回14余萬(wàn)元。

案情雖然浮出水面，但奔走呼告3年之久的舉報(bào)人依然不依不饒。因?yàn)楦鶕?jù)有關(guān)司法解釋，單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在5萬(wàn)元以上的，屬于數(shù)額較大。這一初步追回金額就達(dá)14萬(wàn)元的醫(yī)保套現(xiàn)案，涉案總額肯定小不了。但對(duì)這么一個(gè)大案子，3年來(lái)相關(guān)部門(mén)一直未給出明確處理結(jié)果。是輕描淡寫(xiě)，還是別有隱情？

醫(yī)保套現(xiàn)，固然與一些參保人將死錢(qián)用活變成現(xiàn)錢(qián)實(shí)際等認(rèn)識(shí)誤區(qū)有關(guān)，這給一些人以可乘之機(jī)。但要把醫(yī)保卡變成提款機(jī)，再挖空心思也要通過(guò)醫(yī)保程序，這顯然僅憑醫(yī)保系統(tǒng)外的參保人、詐騙者的能耐還不夠。即從住院套現(xiàn)看，給沒(méi)病的人甚至壓根沒(méi)來(lái)醫(yī)院的人編造病歷、開(kāi)出處方、進(jìn)行治療，這么多環(huán)節(jié)要走得下去，需要醫(yī)院有關(guān)人員的全程配合。沒(méi)有操作層面的內(nèi)鬼，套出醫(yī)?；鹗遣豢赡芡瓿傻娜蝿?wù)。

再者，從監(jiān)管層面看，盡管存在制度漏洞，但目前醫(yī)保體系中關(guān)于防范騙保、套現(xiàn)的規(guī)定還是比較完善的。只要認(rèn)真執(zhí)行，雖難免有漏網(wǎng)之魚(yú)，總不至于出大紕漏。如果沒(méi)有監(jiān)管環(huán)節(jié)的失守，甚至出現(xiàn)一些參與分肥的內(nèi)鬼，套現(xiàn)斷不會(huì)曠日持久、愈演愈烈，發(fā)展為涉及數(shù)十人的騙保大案。一位參與辦案的干警直言案子水很深，一查很后怕，其中的暗示不言而喻。

這背后到底存在怎樣一潭黑水？侵吞公眾養(yǎng)命錢(qián)的蛀蟲(chóng)到底是誰(shuí)？輸送醫(yī)?；鸬睦骀湕l究竟是如何運(yùn)作的？面對(duì)嚴(yán)峻案情和這些未解之謎，這起醫(yī)保套現(xiàn)案不能就此打住，更不能辦成一樁無(wú)頭公案。

近年來(lái)，醫(yī)保套現(xiàn)在各地日益泛濫，收藥醫(yī)保卡取錢(qián)之類的小廣告已成為一種新的城市牛皮癬，其背后則是吞噬醫(yī)保資金流的各種明溝暗渠。查處艱難的鄭州醫(yī)保套現(xiàn)案，既反映了醫(yī)保體制中的內(nèi)鬼開(kāi)閘放水為害之烈，也暴露了打擊力度不夠、違法成本過(guò)低的治理軟肋。兩相對(duì)比之下，如何對(duì)內(nèi)外勾結(jié)套現(xiàn)騙保者嚴(yán)厲追責(zé)、重典治亂，不僅關(guān)系政府部門(mén)公信力，也事關(guān)公眾養(yǎng)命錢(qián)的安危。

現(xiàn)象：《廣州日?qǐng)?bào)》曾報(bào)道，在廣州一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店，市民能夠持醫(yī)保卡購(gòu)買醬油、毛巾等日用品，醫(yī)保卡成了購(gòu)物卡。但刷醫(yī)?？ㄏM(fèi)藥店不提供購(gòu)物小票，這讓有關(guān)單位無(wú)從查處。而根據(jù)相關(guān)規(guī)定，此類違規(guī)可處以3000元至10000元的罰款。

醫(yī)保資金是百姓的救命錢(qián)，直接關(guān)系廣大參保人的切實(shí)利益與生命健康安全。按規(guī)定，醫(yī)保卡只能用來(lái)購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品，但是廣州部分醫(yī)保藥店把日生活用品大大方方擺上了醫(yī)藥柜臺(tái)。醫(yī)?？ㄗ兂闪舜蜥u油的購(gòu)物卡，令人費(fèi)解。應(yīng)該說(shuō)，醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡，與參保人對(duì)醫(yī)?？毮苷J(rèn)識(shí)不清、只顧眼前小利益有關(guān)。但是，醫(yī)保定點(diǎn)藥店為了追求利益，將醫(yī)?？ó?dāng)成了搖錢(qián)樹(shù)，也與醫(yī)保監(jiān)管制度缺位有關(guān)。醫(yī)保監(jiān)管制度打醬油，對(duì)變味的醫(yī)保藥店視而不見(jiàn)，醫(yī)?？ㄈ绾尾怀纱蜥u油的購(gòu)物卡？

保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展，應(yīng)該是醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)的責(zé)任。醫(yī)保資金管理、使用本應(yīng)有十分嚴(yán)格的程序。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)?？ù蜥u油這類違規(guī)可處以3000元至10000元的罰款。但是，但藥店不提供打醬油的購(gòu)物小票，讓有關(guān)單位無(wú)從查處。在我看來(lái)，這除了說(shuō)明醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理混亂，藥店惟利是圖以外，也暴露出醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)管漏洞。正是因?yàn)橛嘘P(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)保資金使用缺乏有力監(jiān)督，才讓藥店鉆了空子?，F(xiàn)實(shí)生活中，不僅藥店鉆空子，還有醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療就診記錄，直接從醫(yī)保資金中套現(xiàn)。

按理說(shuō)，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)該認(rèn)真監(jiān)督醫(yī)保資金使用，但事實(shí)上由于體制的原因，醫(yī)保制度存在不少漏洞。醫(yī)保管理部門(mén)（一般是勞動(dòng)保障部門(mén)）不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的上級(jí)，彼此之間沒(méi)有行政隸屬關(guān)系。醫(yī)保管理部門(mén)與藥店之間只是委托合同關(guān)系，醫(yī)保資金是買醫(yī)保藥品，非醫(yī)保藥品，還是打醬油，都由藥店說(shuō)了算。而且藥店可以把醫(yī)保卡打醬油的記錄銷毀得一干二凈。醫(yī)保管理部門(mén)受定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保藥店點(diǎn)多面廣、人手缺乏及自身管理權(quán)限不足等因素的影響，對(duì)醫(yī)保資金使用監(jiān)管處于一種松散狀態(tài)。

而且現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，這種監(jiān)督檢查，主要是在醫(yī)院就診結(jié)束以后，對(duì)患者的病史與用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。違規(guī)醫(yī)院可以憑借專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，也完全擁有足夠的時(shí)間從中做手腳。這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。由于監(jiān)管工作松散、滯后，又缺乏制度、法律保障，導(dǎo)致醫(yī)院瞞天過(guò)海，挪用、套取醫(yī)保資金的事情不斷發(fā)生。至于藥店讓參保群眾用醫(yī)?？ù蜥u油，更是缺乏有效監(jiān)管。即使藥店留有購(gòu)物小票備查，藥店也可以偷梁換柱，把醬油替換成醫(yī)保藥品。而醫(yī)保管監(jiān)管部門(mén)對(duì)此根本沒(méi)有起到應(yīng)有的監(jiān)管作用。

因此，面對(duì)醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡的怪現(xiàn)象，醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)肯定不能視而不見(jiàn)。除了追回違規(guī)使用的醫(yī)保資金以外，要對(duì)藥店加強(qiáng)職業(yè)道德教育，教育執(zhí)業(yè)人員從嚴(yán)自律，堅(jiān)決取消違規(guī)藥店的醫(yī)保資格。更關(guān)鍵的是，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，堵住監(jiān)管漏洞，讓醫(yī)保事業(yè)回歸良性軌道。比如醫(yī)保藥店要姓藥，不能聽(tīng)任他們隨意擺賣非醫(yī)療用品。再比如，對(duì)違規(guī)藥店執(zhí)行嚴(yán)厲處罰措施，等等。如果相關(guān)部門(mén)不完善制度設(shè)計(jì)，聽(tīng)任醫(yī)保監(jiān)管制度繼續(xù)打醬油，醫(yī)保資金變成購(gòu)物卡，甚至變成唐僧肉的問(wèn)題只會(huì)水里按葫蘆，層出不窮。

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醫(yī)?；鹱鳛橐豁?xiàng)公共基金，關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。那么，如何斬?cái)噌t(yī)?？ㄔp騙利益鏈？如何對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員實(shí)行有效監(jiān)管？在強(qiáng)監(jiān)管下如何兼顧參保人員看病的便利性？專家建議，從近期看，應(yīng)從三方面入手加大監(jiān)管力度以斬?cái)嗬骀湥瑥拈L(zhǎng)期看，則要繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革，進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療保障水平。

一、規(guī)范門(mén)急診就醫(yī)管理，應(yīng)對(duì)處方用藥、門(mén)診委托代配藥、就醫(yī)記錄冊(cè)管理等問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范，要求定點(diǎn)醫(yī)院在參保人員掛號(hào)、就診等環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格核驗(yàn)一卡一冊(cè)（醫(yī)?？ê途歪t(yī)記錄冊(cè)）。對(duì)代為他人配藥的，定點(diǎn)醫(yī)院要按代配藥制度進(jìn)行登記。

二、為就醫(yī)次數(shù)和就醫(yī)費(fèi)用設(shè)計(jì)科學(xué)便民的網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)。復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻表示，讓醫(yī)生對(duì)病人逐個(gè)核對(duì)身份證不太現(xiàn)實(shí)，也會(huì)大大增加病人的就醫(yī)時(shí)間，應(yīng)建立科學(xué)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)不正常的醫(yī)?？ㄊ褂们闆r進(jìn)行監(jiān)控。

比如在限定時(shí)間內(nèi)超過(guò)某次數(shù)上限，或者就醫(yī)費(fèi)用超過(guò)某額度，就對(duì)該賬號(hào)進(jìn)行停用和審查。而在上限次數(shù)和額度的設(shè)定上要經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，上限太高，不利于保障醫(yī)保資金安全，太低則會(huì)影響參保者使用醫(yī)?？ǖ谋憷?。梁鴻表示。

據(jù)悉，上海市醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)已形成對(duì)參保人員就醫(yī)行為進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期鎖定調(diào)查對(duì)象重點(diǎn)審核和宣傳預(yù)防教育相結(jié)合的系統(tǒng)管理模式，對(duì)認(rèn)定有違規(guī)行為的參保人員，按規(guī)定作出行政處理，對(duì)涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

最急迫和重要的是建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信監(jiān)控機(jī)制。華東師范大學(xué)人口研究所副教授王大犇表示，在醫(yī)保改革中，一方面要建立參保人誠(chéng)信監(jiān)控體系，另一方面要制定包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師在內(nèi)的醫(yī)保信用管理制度。對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)保管理規(guī)定的人員，將其納入個(gè)人信用征信系統(tǒng)，增加違規(guī)人員的違規(guī)成本，從而促使大家自覺(jué)遵守醫(yī)保規(guī)定，維護(hù)醫(yī)?；鹄?。王大犇說(shuō)。

此外，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)保詐騙案也折射出我國(guó)目前醫(yī)療保障水平不足等問(wèn)題。對(duì)此，梁鴻表示，近年來(lái)我國(guó)在醫(yī)保制度建設(shè)方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但保障水平仍相對(duì)較低，在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，要進(jìn)一步提質(zhì)擴(kuò)面，才能從根本上解決問(wèn)題。