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學(xué)齡前兒童保險(xiǎn)理賠規(guī)定：意外傷害保險(xiǎn)
來源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-09-04 03:20:19 290 人看過

根據(jù)合同規(guī)定，理賠通常是按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定比例進(jìn)行賠付。先計(jì)算醫(yī)療費(fèi)，手術(shù)費(fèi)賠付比例，有的藥賠50％，有的不再醫(yī)保不賠等，再按學(xué)校和保險(xiǎn)公司訂的合同規(guī)定賠付，一般1000元以下50－55％，1000－5000部分60－65％，5000－10000部分70－75％。

根據(jù)合同規(guī)定，理賠通常是按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定比例進(jìn)行賠付。先計(jì)算醫(yī)療費(fèi)，手術(shù)費(fèi)賠付比例，有的藥賠50％，有的不再醫(yī)保不賠等，再按學(xué)校和保險(xiǎn)公司訂的合同規(guī)定賠付，一般1000元以下50－55％，1000－5000部分60－65％，5000－10000部分70－75％。

手 術(shù) 費(fèi) 用 理 賠 標(biāo) 準(zhǔn)

根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定，手術(shù)費(fèi)用屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇。患者在就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情和治療方案開具手術(shù)費(fèi)用發(fā)票。患者或其家屬在手術(shù)費(fèi)用理賠時(shí)，需要提供以下資料：

1. 手術(shù)費(fèi)用發(fā)票：患者需要提供手術(shù)費(fèi)用發(fā)票作為理賠憑證。

2. 病歷資料：患者需要提供完整的病歷資料，以便醫(yī)生核實(shí)手術(shù)費(fèi)用。

3. 診斷證明：患者需要提供診斷證明，證明其疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療。

4. 手術(shù)證明：患者需要提供手術(shù)證明，證明其確實(shí)需要進(jìn)行手術(shù)治療。

5. 費(fèi)用明細(xì)：患者需要提供手術(shù)費(fèi)用的明細(xì)清單，以便核實(shí)費(fèi)用。

6. 醫(yī)療費(fèi)發(fā)票：患者需要提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，作為醫(yī)療費(fèi)用的輔助證明。

7. 身份證件：患者需要提供身份證件，以便核實(shí)其身份信息。

在手術(shù)費(fèi)用理賠過程中，患者或其家屬需要向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供上述資料，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在核實(shí)資料無誤后，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用發(fā)票上的金額進(jìn)行理賠。

然而，患者或其家屬在手術(shù)費(fèi)用理賠過程中，有時(shí)會(huì)遇到費(fèi)用計(jì)算不合理的情況。此時(shí)，患者或其家屬可以向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出異議，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)重新核實(shí)，并將處理結(jié)果通知患者或其家屬。若醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)后仍認(rèn)為費(fèi)用計(jì)算不合理，患者或其家屬可以向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅螐?fù)核，若仍認(rèn)為費(fèi)用計(jì)算不合理，患者或其家屬可以向人民法院提起訴訟。

在手術(shù)費(fèi)用理賠過程中，患者需要提供完整的病歷資料、手術(shù)費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、手術(shù)證明、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和身份證件等資料。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在核實(shí)資料無誤后，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用發(fā)票上的金額進(jìn)行理賠。若患者或其家屬在手術(shù)費(fèi)用理賠過程中遇到費(fèi)用計(jì)算不合理的情況，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出異議。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)重新核實(shí)，并將處理結(jié)果通知患者或其家屬。若醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核實(shí)后仍認(rèn)為費(fèi)用計(jì)算不合理，患者或其家屬可以向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅螐?fù)核。若仍認(rèn)為費(fèi)用計(jì)算不合理，患者或其家屬可以向人民法院提起訴訟。

《中華人民共和國(guó)民法典》第一千一百九十九條：無民事行為能力人在幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)、生活期間受到人身?yè)p害的，幼兒園、學(xué)?；蛘咂渌逃龣C(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，但能夠證明盡到教育、管理職責(zé)的，不承擔(dān)責(zé)任。第一千一百七十九條：侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。

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  • 兒童意外保險(xiǎn)哪家可以定期的
    小神童少兒綜合意外險(xiǎn)這是兒童專屬意外險(xiǎn)產(chǎn)品，涵蓋意外住院門診醫(yī)療責(zé)任，產(chǎn)品保費(fèi)價(jià)格親民，基本信息如下：承保年齡：0－17周歲（含0周歲、17周歲）保障期限：1年產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：1、兒童高發(fā)意外可保障。小神童少兒綜合意外險(xiǎn)考慮到了兒童成長(zhǎng)過程中的各種高發(fā)意外，比如說貓爪狗咬、跑步摔跤、打鬧受傷、魚刺卡喉等，產(chǎn)品的實(shí)用性強(qiáng)，保障具有針對(duì)性。2、產(chǎn)品多種版本，保額高。小神童少兒綜合意外險(xiǎn)有3個(gè)版本，保額高。少兒意外身故最高可賠付50萬元，能有效轉(zhuǎn)嫁意外風(fēng)險(xiǎn)。3、兼顧意外醫(yī)療責(zé)任。小神童少兒綜合意外險(xiǎn)保障責(zé)任全，除了意外身故傷殘保障責(zé)任之外，還有意外醫(yī)療責(zé)任，意外醫(yī)療最高可賠付2萬元，適合孩子投保。一、兒童意外險(xiǎn)的特點(diǎn)兒童意外保險(xiǎn)，主要針對(duì)18歲以下的孩子，當(dāng)孩子因意外發(fā)生造成較高醫(yī)療費(fèi)用，或是發(fā)生意外導(dǎo)致殘疾，甚至死亡，保險(xiǎn)公司便會(huì)對(duì)這些情況給予孩子人身意外保障。這一險(xiǎn)種，多數(shù)保險(xiǎn)公司都有，一般費(fèi)用比
    2023-03-30
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  • 意外傷害保險(xiǎn)哪種情況不理賠
    一、意外傷害保險(xiǎn)哪種情況不理賠關(guān)于食品中毒事件方面，個(gè)人罹患此病種，如需申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司通常不予受理。必須滿足特定條件，即須有超過三名受害者出現(xiàn)類似癥狀，方能被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為屬于意外事故范疇。若為三人及以上集體性中毒事件，此類情況下，保險(xiǎn)公司將會(huì)支付相關(guān)理賠金額。在涉及妊娠因素的相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)中，我們注意到，包括妊娠期、流產(chǎn)以及分娩等情形皆屬于保險(xiǎn)責(zé)任的除外內(nèi)容。鑒于被保險(xiǎn)人在妊娠期間遭遇意外事故的可能性隨之增大，因此，大多數(shù)類型的意外傷害險(xiǎn)通常將此類情形排除在可賠付范圍之外。然而，現(xiàn)今市場(chǎng)上已有專門針對(duì)母嬰群體提供綜合性保障服務(wù)的產(chǎn)品，從而可對(duì)妊娠期內(nèi)可能面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效覆蓋。至于過勞猝死這一問題，由于其并非由外部突發(fā)狀況直接引發(fā)，故不符合意外傷害的定義，絕大部分的意外傷害保險(xiǎn)都無法對(duì)此類情況予以賠付?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目
    2024-07-27
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  • 全球1／3兒童死于意外傷害必要規(guī)劃少兒險(xiǎn)
    近日，北京120急救中心消息稱，最新發(fā)表在美國(guó)《兒科雜志上的文章指出，全球有三分之一的兒童死亡是由于意外傷害。溺水排在首位。夏天孩子們最愛游泳，制止溺水悲劇發(fā)生最有效的方法就是不讓孩子在沒人照看的情況下獨(dú)自下水。即使有大人陪著，家長(zhǎng)也應(yīng)該準(zhǔn)備好救生衣。此外，有必要給孩子們上正規(guī)的游泳課，而且要確保水中授課時(shí)家長(zhǎng)一直跟在身旁。（來源：北京晨報(bào)）目前正是暑假時(shí)，國(guó)內(nèi)發(fā)生的多起兒童溺水事件也引起了人們的關(guān)注，那么兒童的保險(xiǎn)又應(yīng)該如何規(guī)劃呢不如遵循以下的投保順序：1．學(xué)平險(xiǎn)憑所在地孩子的戶口，先上當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民合作醫(yī)療或者農(nóng)村合作醫(yī)療，保費(fèi)便宜。孩子3歲以后上幼兒園了，可以在學(xué)校繳納學(xué)平險(xiǎn)，以確保最基本的意外醫(yī)療以及住院醫(yī)療。2．意外傷害險(xiǎn)兒童期意外正以每年7％－10％的速度增加，我國(guó)0歲－14歲兒童排名第一，而適用于全球的國(guó)際疾病的分類法，亦將兒童意外傷害作為一類疾病。無論是意外還是傷殘，對(duì)每個(gè)家
    2023-12-05
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  • 兒童交通意外傷害保險(xiǎn)的免責(zé)范圍包括哪些？
    因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故或殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）投保人的故意行為；（二）被保險(xiǎn)人自致傷害或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；（三）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；（四）被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死；（五）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；（六）核爆炸、核輻射或核污染；（七）恐怖襲擊；（八）被保險(xiǎn)人犯罪或拒捕；（九）被保險(xiǎn)人嚴(yán)重違反承運(yùn)人關(guān)于安全乘坐的規(guī)定。交強(qiáng)險(xiǎn)免責(zé)不賠的范圍交強(qiáng)險(xiǎn)的全稱是機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，是由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成受害人（不包括本車人員和被保險(xiǎn)人）的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)。根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律規(guī)定，下列情形保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)不負(fù)賠償責(zé)任：1、受害人的故意行為導(dǎo)致的交通事故人身?yè)p害、財(cái)產(chǎn)損失，例如：自殺、自殘行
    2023-08-05
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  • 被保險(xiǎn)人猝死，意外傷害保險(xiǎn)會(huì)賠償嗎？
    需要以死亡原因?yàn)榛A(chǔ)進(jìn)行判斷是否進(jìn)行賠償，大致情形如下：（1）自源性猝死。對(duì)于自源性猝死的，保險(xiǎn)人如不能舉證說明已作出明確提示和說明義務(wù)，也應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）外來性猝死，如身體碰撞、跌倒、摔倒等外力性導(dǎo)致或誘發(fā)的，在意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)。（3）不明原因的意外死亡。保險(xiǎn)公司不能舉證被保險(xiǎn)人屬自有疾病死亡的，應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任支付意外身故保險(xiǎn)金。意外傷害保險(xiǎn)的含義意外傷害保險(xiǎn)有三層含義：1、必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2、被保險(xiǎn)人必須因客觀事故造成人身死亡或殘疾的結(jié)果。3、意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人
    2023-07-14
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#保險(xiǎn)法
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    保險(xiǎn)理賠是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí)，或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出險(xiǎn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作。... 更多>

    #保險(xiǎn)理賠
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    • 兒童意外傷害險(xiǎn)哪款保險(xiǎn)好
      青海在線咨詢 2022-10-31
      我是深圳錢袋網(wǎng)的保險(xiǎn)顧問師，希望能給您一些建議，1歲9個(gè)月大的寶寶，剛學(xué)會(huì)走路。處在一個(gè)從嬰兒到兒童過度的時(shí)期，意外事故的發(fā)生幾率是很大的，我們網(wǎng)站銷售得最好的是平安保險(xiǎn)公司的少兒保險(xiǎn)產(chǎn)品，如：開心寶貝A款（II），少兒平安卡等。
    • 學(xué)齡前兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)是如何規(guī)定的?
      江西在線咨詢 2024-09-02
      具有本市城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（不含在校大學(xué)生），具體包括： （一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡(jiǎn)稱“成人居民”）； （二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生兒童”）; （三）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并與企業(yè)解除勞動(dòng)
    • 哪里買兒童意外傷害補(bǔ)牙的保險(xiǎn)
      臺(tái)灣在線咨詢 2022-10-07
      如果屬于意外，且娛樂場(chǎng)所有投保公眾責(zé)任險(xiǎn)或者你個(gè)人投保意外險(xiǎn)就可以對(duì)這次發(fā)生事故導(dǎo)致的牙齒損害。但是要三甲醫(yī)院病歷單說明是意外才行。
    • 兒童意外傷害保險(xiǎn)一年交保費(fèi)多少錢
      陜西在線咨詢 2022-10-08
      孩子幾歲呢意外險(xiǎn)一般在百元以內(nèi)，如果是學(xué)生，一年50-100元就可以買到包含身故、意外、意外醫(yī)療和疾病住院醫(yī)療的綜合保險(xiǎn)了。
    • 兒童商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和兒童意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)可以直接投保給付保險(xiǎn)金嗎
      湖南在線咨詢 2022-04-01
      兒童商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，一般包括普通醫(yī)療險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、特種疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)這5種。普通醫(yī)療險(xiǎn)涵蓋了大部分的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，個(gè)人和團(tuán)體都可以投保，一般采用津貼補(bǔ)償?shù)姆绞浇o付保險(xiǎn)金。手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)專保手術(shù)醫(yī)療，是一種單項(xiàng)險(xiǎn)種，門診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療都能得到保障。手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)可以單獨(dú)投保，也可以作為其他險(xiǎn)種的附加險(xiǎn)種存在，一般采用津貼補(bǔ)償方式給付保險(xiǎn)金。意外傷害醫(yī)療