病歷的書寫和保管的要求
來源：法律編輯整理
時間： 2023-04-26 09:20:39
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醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料；因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。這是《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員書寫和保管病歷所作的具體規(guī)定。那么，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門對病歷的書寫和保管又是如何要求的呢？
病歷是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評價的依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)和患者都有舉證的義務(wù)，由醫(yī)療機構(gòu)保管的病歷資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療行為和醫(yī)療過程的重要文書，因此，必須保證病歷內(nèi)容客觀、真實、完整，對病歷要實施科學(xué)管理。衛(wèi)生部早在1982年制定的《醫(yī)院工作制度》對病歷的書寫和保管都作出了規(guī)定，但原有的病案書寫、保管等相關(guān)規(guī)定已不能適應(yīng)新形勢的需要，因此，衛(wèi)生部對病案的書寫規(guī)范和管理工作提出了新的要求，即：病歷書寫規(guī)范分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量評價四部分。病歷內(nèi)容要真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、科學(xué)性，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，文字要通順簡練、字跡清晰，無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫，涉及的數(shù)字要使用阿拉伯?dāng)?shù)字，重點內(nèi)容以不同顏色書寫或標(biāo)記，病歷內(nèi)容不得隨意涂改。
病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。檔案法、檔案法實施辦法和醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法中對于檔案、病歷的保管均作出了規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)置專門部門，配備專職人員負責(zé)病歷資料的收集、整理、分類、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析、檢索、保管等工作，并提供設(shè)備、設(shè)施等支持條件；建立病歷保管、統(tǒng)計、借閱等相關(guān)管理制度，鼓勵病歷信息資源的開發(fā)利用。
關(guān)于急診搶救病歷書寫。門診病歷應(yīng)即時書寫，在患者每一次就診的同時即可以書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫。住院病歷中入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。在搶救急?；颊邥r，醫(yī)師的首要職責(zé)是全力搶救患者生命，搶救結(jié)束后要保持患者生命體征平穩(wěn)。在搶救的緊要關(guān)頭，時間就是生命，必須爭分奪秒，全力以赴地實施各種搶救措施，有時，醫(yī)師不可能也沒有時間書寫有關(guān)記錄，因此醫(yī)師在不能及時書寫有關(guān)病歷時，可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時補記搶救過程等有關(guān)病歷，并注明搶救完成時間和補記時間。這是符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點和規(guī)律的。搶救完成時間以搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)開始計算。由于急危患者的搶救成功率難以保證，極易發(fā)生醫(yī)療事故爭議，而記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷是判定責(zé)任的重要依據(jù)，因此，醫(yī)師在搶救完成后要及時、準(zhǔn)確、完整地記錄有關(guān)病歷資料。
此外，病歷的書寫和保管應(yīng)該是具有統(tǒng)一的規(guī)范和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要有一個權(quán)威的部門作出統(tǒng)一的規(guī)定。因此，條例授權(quán)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門--衛(wèi)生部通過部門規(guī)章的形式制定有關(guān)書寫和保管病歷資料的規(guī)定。
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法律綜合知識一、哪條法律要求書寫門診病歷《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》是為了進一步明確醫(yī)患雙方合法權(quán)益，將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作全面納入法治化軌道，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全而頒布實施的一部醫(yī)療衛(wèi)生新法規(guī)。該法規(guī)經(jīng)2018年6月20日國務(wù)院第13次常務(wù)會議通過，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。新法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范病歷書寫和病歷管理提出新課題?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。二、何為病歷資料？病歷的規(guī)范書寫有哪些要求？病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，是確定診斷及制定治療和預(yù)2021-09-1475人看過 -
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淺談病歷書寫的重要性對于醫(yī)療事故爭議，不論是行政處理，還是打官司解決，病歷都是重要證據(jù)。但目前仍有不少醫(yī)護人員自我保護意識不強，為病歷問題吃了不少苦頭。所以，保全病歷證據(jù)，對于應(yīng)對醫(yī)療糾紛是非常重要的事情。目前的病歷問題主要是書寫不認真，記錄不詳細，對病人不認真查體和觀察，或者病歷中缺少必要的理化檢查和常規(guī)檢查，而大多數(shù)個體醫(yī)生或診所均無原始病歷。分析問題病歷出現(xiàn)的原因，一是醫(yī)務(wù)人員對病歷的重要性認識仍不足，凡發(fā)生糾紛的醫(yī)療行為，很多是病案書寫未達到全面、準(zhǔn)確、真實。二是有些醫(yī)務(wù)人員缺乏認真、嚴謹?shù)膽B(tài)度，不了解病案寫作基本要求，有的則是醫(yī)師的文字表達水平不過關(guān)，病歷記載出現(xiàn)流水賬，不能對發(fā)現(xiàn)的問題作出分析并提出見解，讓患方抓住把柄。三是醫(yī)務(wù)人員法律意識不強，不了解病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用。所以，為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員需要重視、規(guī)范病歷書寫工作。首先要正視病歷的舉證作用。由于醫(yī)療訴訟實施2023-04-26329人看過
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病歷（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）門診病歷的書寫要求：1．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。2．間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。4．請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5．被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明2023-04-30179人看過 -
病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后62023-02-04493人看過 -
病歷寫病歷對于時間是有要求的。其中首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。至于對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。醫(yī)生不寫病歷怎么處罰嗎？不好好寫病歷，違反了以下幾條規(guī)定：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?！恫v書寫基本規(guī)范》第十四條：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第（四）項醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員2023-08-12350人看過 -
一、病歷書寫規(guī)范包括哪些，如何寫病歷（一）書寫規(guī)范：1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（二）如何寫病歷1、病歷不但要認真記錄，還要記錄重要的內(nèi)2023-06-08220人看過
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通常，有很多用人單位是善意的，就醫(yī)后會拿著工傷者診斷書、病歷原件申請工傷認定。但也有不少用人單位是惡意的，拿著工傷者診斷書、病歷原件，既不替工傷者申請工傷認定也不將原件退還給工傷者，這樣會給工傷者帶來大麻煩。因為申請工傷認定時，診斷書、病歷原件是不能沒有的，沒有了原件勞動部門就無法給認定工傷。所以，就醫(yī)時診斷書、病歷原件勞動者一定要自己保管好，這樣一旦單位不替工傷者申請工傷認定的話，工傷者本人或其家屬也可以向勞動部門申請工傷認定。雖然有很多用人單位是善意的，就醫(yī)后會拿著工傷者診斷書、病歷原件申請工傷認定，但作為工傷者及其家屬也應(yīng)當(dāng)進行防范，即使單位是真的替工傷者申請工傷認定也要防范，因為不怕一萬怕萬一。如果單位以替工傷者申請工傷為由向工傷者及其家屬索要診斷書、病歷原件，而工傷者及其家屬又怕單位拿走原件后既不替其申請工傷認定也不歸還原件咋辦?只有一個辦法，工傷者及其家屬保管診斷書和病歷原件(2023-03-03348人看過 -
病歷一定要規(guī)范書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿、丟失。如果不慎書寫錯誤，不要用刀片刮，用皮膏去粘，寫錯了用紅筆在上面一劃，后面接著記，一定要顯露出原書寫的內(nèi)容。包括今后的醫(yī)囑單、護理記錄。還要注意病歷記錄中醫(yī)囑上有的，病程上必須有，叫復(fù)式病歷記錄法。病歷是醫(yī)療行為的一個載體，在法律上就是證據(jù)。證據(jù)本身還有一個相互映證的作用，前面和后面的因果關(guān)系必須聯(lián)接起來，如果缺了一個，證據(jù)就不全了，相互映證的作用可能就沒有了，證據(jù)的失真就有可能出現(xiàn)。病歷規(guī)范書寫中對特別的一些習(xí)慣性漏項一定要寫上。如：急性闌尾炎五個字寫成“急闌”，一下省掉三個字，如果忙中出錯就容易寫成"急炎"。另外該記的不記，格式病歷應(yīng)當(dāng)在每一項后面都留出足夠的空間，因為很難保證格式病歷把疾病的所有內(nèi)容都窮盡?！稐l例》規(guī)定病歷允許病人復(fù)印，如門診病歷、醫(yī)囑單、體溫單、住院志、各種檢查報告單、各種知情同意書、護理記錄等等允許病人復(fù)印;病程記錄、2023-04-02320人看過 -
法律綜合知識一、溯源病歷書寫對于溯源的重要性溯源病歷書寫對于溯源的重要性在于：病歷資料是對患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員對患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時也是一種重要的書證。在醫(yī)患之間就患者的診斷和治療問題發(fā)生爭議時，病歷資料對于認定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過失起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。二、拒絕提供病歷可以認定存在過錯嗎拒絕提供病歷可以認定存在過錯。《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。三、病歷是醫(yī)療事故鑒定的材料嗎醫(yī)療事故司法鑒定需要提供病歷。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：1．醫(yī)院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、2023-10-12166人看過 -
（1）病歷的書寫。根據(jù)不同的工作流程和反應(yīng)時間，病歷書寫規(guī)范分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量評價四部分。門診病歷應(yīng)及時書寫，在患者每一次就診的同時既可以書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成及時書寫。住院病歷中入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入（1）病歷的書寫。根據(jù)不同的工作流程和反應(yīng)時間，病歷書寫規(guī)范分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量評價四部分。門診病歷應(yīng)及時書寫，在患者每一次就診的同時既可以書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成及時書寫。住院病歷中入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。在搶救急危患者時，醫(yī)師的首要職責(zé)是全力搶救患者的生命，必須爭分奪秒，全力以赴的實施各種搶救措施，醫(yī)師不可能也沒有時間書寫相關(guān)記錄，因此可以根據(jù)規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說2023-06-08467人看過
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（1）病歷的書寫。根據(jù)不同的工作流程和反應(yīng)時間，病歷書寫規(guī)范分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量評價四部分。門診病歷應(yīng)及時書寫，在患者每一次就診的同時既可以書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成及時書寫。住院病歷中入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入（1）病歷的書寫。根據(jù)不同的工作流程和反應(yīng)時間，病歷書寫規(guī)范分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量評價四部分。門診病歷應(yīng)及時書寫，在患者每一次就診的同時既可以書寫完成。急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成及時書寫。住院病歷中入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。在搶救急危患者時，醫(yī)師的首要職責(zé)是全力搶救患者的生命，必須爭分奪秒，全力以赴的實施各種搶救措施，醫(yī)師不可能也沒有時間書寫相關(guān)記錄，因此可以根據(jù)規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說2023-07-02397人看過 -
一、如何來定義電子病歷1．醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識。2．電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實現(xiàn)。3．衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》給出的定義：電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。二、電子病歷的書寫是怎么規(guī)定的方案一：以病人為中心的病歷管理提升查詢檢索效率；方案二：通過結(jié)構(gòu)化模板錄入加2023-04-01480人看過
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詞條
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、... 更多>
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什么是病歷，病歷書寫的時限是多久，病歷書寫的時間有什么特別要求上海在線咨詢 2022-01-24病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的基本原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成； -
書寫病歷的基本要求是什么？吉林省在線咨詢 2022-10-082010年3月1日實施的《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點 -
病歷資料需要由誰填寫和保管？福建在線咨詢 2024-08-287月1日實施的《民法典》第一千二百二十五條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 -
急診病歷書寫要求是哪些陜西在線咨詢 2022-06-281、急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘， -
大多數(shù)的門診病歷書寫的要求有哪些？河北在線咨詢 2022-07-27門診病歷書寫收藏下載 原文檔已轉(zhuǎn)碼為如下格式，以便移動設(shè)備查看 門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 閱讀：7653次頁數(shù)：4頁2012-09-18舉報 門診電子病歷開發(fā)需求與分析一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求 1、門診病歷書寫的基木格式和項目 (1)、就診日期、科室。 (2)、主訴: (3)、現(xiàn)病史; (4)、婚育史; (5)、既往史; (6)、體格檢查: (7)、初步診斷或印象診斷。(與處方診斷一至)
