工傷死亡勞動爭議仲裁申請書范本 申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。 被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。 請求事項： 一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。 二、承擔×××責任并賠償損失×××元。 ………………(其他申訴要求) N、由被訴人承擔本案仲裁費用。 工傷死亡勞動爭議仲裁申請書范本 事實和理由： 申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù) 一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。 此致 ××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會 申訴人：___________(簽名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________份 2.物證__________份 3.書證_________份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)

工傷勞動仲裁申請書范本 申請人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址，身份證號碼，電話號碼。 被申請人：單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址，電話號碼。 請求事項：請求被申請人支付醫(yī)療費XX元,住院伙食補助費XX元,護理費XX元請求被申請人支付停工留薪期間工資XX元請求被申請人支付一次性傷殘補助金XX元;一次性工傷醫(yī)療補助金XX元;一次性傷殘就業(yè)補助金XX元; 事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù))申請人自年月日起在被申請人XX公司處工作，并簽訂勞動合同。年月日在工作過程中發(fā)生``````工傷事故(簡要介紹),自X月X日至X月X日在醫(yī)院住院治療X天,共花費醫(yī)療費xx元。經(jīng)XX人力資源和社會保障局認定為工傷。經(jīng)XX勞動鑒定委員會鑒定為X級傷殘,停工留薪期間為X月,為維護申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。 此致 XXXX仲裁委員會 申請人：(簽名或蓋章)XXXX年XX月XX日 附： 1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份 2、《證據(jù)清單》一份