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（2010年3月6日金昌市人民政府令第33號(hào)公布，2012年8月31日金昌市人民政府第13次常務(wù)會(huì)議決定修正，2013年12月27日金昌市人民政府第31次常務(wù)會(huì)議決定再次修正。）

第一條為了加快城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐，建立健全適合金昌特色的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)，提高全民健康水平，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)2012年醫(yī)療衛(wèi)生惠民工程實(shí)施方案的通知（甘政辦發(fā)〔2012〕80號(hào)）和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知（甘政辦發(fā)〔2012〕153號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”），堅(jiān)持政府補(bǔ)助為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔的原則；堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

第三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民均可自愿參保。

第四條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種發(fā)生的門診費(fèi)用及本辦法規(guī)定的其他費(fèi)用。個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。

第五條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

財(cái)政部門設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入過渡戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶。

第六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分賬核算，統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法。

第七條市人力資源和社會(huì)保障局是居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定政策、綜合協(xié)調(diào)以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)，主要包括參保居民登記、征收個(gè)人繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支出管理、報(bào)送基金的使用計(jì)劃、編報(bào)基金的預(yù)決算等。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、社區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保居民個(gè)人費(fèi)用的征繳以及宣傳動(dòng)員居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)事宜。

第八條財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排和補(bǔ)助資金撥付工作；民政部門負(fù)責(zé)對(duì)居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上的老年人、農(nóng)村五保戶等人員參保資格確認(rèn)和對(duì)參保居民醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)對(duì)居民中殘疾人參保資格確認(rèn)工作；衛(wèi)生部門和食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和管理工作。

公安、教育、審計(jì)、物價(jià)、計(jì)劃生育等部門按照各自的工作職責(zé)配合做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

（一）財(cái)政補(bǔ)助資金；

（二）居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）社會(huì)捐助的資金；

（四）保險(xiǎn)基金利息收入。

第十條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）居民統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元。其中：個(gè)人繳費(fèi)每人每年80元，財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助外，其余部分由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按50％承擔(dān)。

（二）中小學(xué)生（包括大學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，下同）和少年兒童統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年280元。其中：個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元，財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助外，其余部分由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按50％承擔(dān)。

城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟(jì)收入或無生活來源的三級(jí)殘疾人，五保戶、二女結(jié)扎戶和一、二級(jí)的殘疾未成年人個(gè)人繳費(fèi)部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)后，從民政部門醫(yī)療救助資金中代繳。

第十一條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年12月底前足額繳納次年個(gè)人參保費(fèi)用。

第十二條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)機(jī)構(gòu)使用財(cái)政統(tǒng)一票據(jù)代收，縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收繳并集中劃入財(cái)政專戶管理。

第十三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

第十四條參保居民住院治療時(shí)，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，各級(jí)中醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)均降低20％。

第十五條參保居民住院治療時(shí)，對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75％比例支付，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80％比例支付，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90％比例支付，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。參保居民使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費(fèi)用，其支付比例在同級(jí)醫(yī)院原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高10％。

第十六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高報(bào)銷住院費(fèi)限額：統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療住院費(fèi)一個(gè)年度最高支付限額為6萬元。

第十七條參保居民一個(gè)年度內(nèi)住院費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元以上的納入大病保險(xiǎn)，報(bào)銷額度上不封頂，具體標(biāo)準(zhǔn)按照《金昌市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）和《金昌市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)補(bǔ)充協(xié)議執(zhí)行。

第十八條參保居民每人每年從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按20元標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶，用于當(dāng)年參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用支出。

第十九條參保居民患惡性腫瘤（白血?。┓呕?、腎衰竭透析治療、器官移植的抗排異治療、屬高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組的原發(fā)性高血壓、出現(xiàn)右心衰竭的肺原性心臟病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、先天性耳聾、處于活動(dòng)期的慢性肝炎、糖尿病伴并發(fā)癥、處于活動(dòng)期的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生性障礙性貧血、甲亢、精神病的門診特殊病種，其門診費(fèi)用300元以上部分，按照70％報(bào)銷，其中：前3種病種一個(gè)年度內(nèi)最高報(bào)銷限額2萬元，后12種病種一個(gè)年度內(nèi)最高報(bào)銷限額3000元。

第二十條凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常平產(chǎn)分娩并符合國家計(jì)劃生育政策的參保居民（女方參保），城市居民一次性補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用500元，農(nóng)村居民由衛(wèi)生部門按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助后，剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助，但補(bǔ)助總額不超過500元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按規(guī)定繳納次年個(gè)人參保費(fèi)用。

第二十一條中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費(fèi)用超過100元以上部分，按60％報(bào)銷，每人每次最高報(bào)銷限額為3000元。

第二十二條下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）掛號(hào)、伙食、陪床和療養(yǎng)的費(fèi)用；

（二）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

（三）交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；

（五）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用；

（六）個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷等（精神病除外）；

（七）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及國家和省上的規(guī)定執(zhí)行，并將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品目錄。

第二十四條參保居民住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市人力資源和社會(huì)保障局向社會(huì)公布）。

第二十五條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民住院時(shí)應(yīng)就近選擇具有定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)及其以下醫(yī)院為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)診斷、治療有困難的疾病，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診治；對(duì)于上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)確診且下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠治療的疾病，實(shí)行由上向下轉(zhuǎn)院制度。

參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須經(jīng)原醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任建議、院長(zhǎng)簽字，報(bào)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查同意后方可轉(zhuǎn)診。

第二十六條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住、探親、在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民，因病住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

異地住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收費(fèi)收據(jù)、病歷復(fù)印件，務(wù)工人員和學(xué)生在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住者出具暫住證或?qū)W校證明、探親者出具急診證明等資料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第二十七條居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年1月1日至12月31日止。參保居民在當(dāng)年12月31日仍住院的，費(fèi)用按下年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為參?；颊咛峁┟咳召M(fèi)用明細(xì)清單，使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的藥物和治療時(shí)，要征得參保患者同意。

第二十九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用?；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。

第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季向社會(huì)公布基金的收支情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向社會(huì)公布醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況，接受財(cái)政、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。市審計(jì)部門要每年對(duì)基金收支情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。

第三十一條居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員有下列行為之一的，按有關(guān)規(guī)定依法給予處理。

（一）審核、支付醫(yī)療費(fèi)等環(huán)節(jié)中徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便收受他人財(cái)物、謀取私利的；

（三）造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會(huì)保障局依據(jù)協(xié)議處理。

第三十三條參保居民將參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回所發(fā)生的全部費(fèi)用外，并依法給予處理。

第三十四條成立金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局，主要負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，編制基金預(yù)決算和年度工作計(jì)劃，聽取年度基金收支情況，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府同意后實(shí)施。

第三十五條居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)按參保人數(shù)每人每年1元列入市級(jí)財(cái)政預(yù)算，主要用于支付鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)等有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。

第三十六條本辦法實(shí)施后，原《金昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補(bǔ)助暫行辦法（金昌市人民政府令2006年第12號(hào)）、《金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（金昌市人民政府令2008年第10號(hào)）、《金昌市新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療試行辦法（金昌市人民政府令2008年第13號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的會(huì)議紀(jì)要（金昌市政府市長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要2008年第40號(hào)）、《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（金昌市人民政府令2010年第33號(hào)）和《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（金昌市人民政府令2012年第4號(hào)），同時(shí)廢止。

第三十七條本辦法由金昌市人民政府負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年。