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青島生育保險新規(guī)

各區(qū)、市人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

為貫徹執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》（青島市人民政府令第258號）（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、關(guān)于生育保險征繳管理

用人單位以養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)作為生育保險的繳費基數(shù)。

用人單位須按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報并繳納生育保險費。用人單位職工發(fā)生增減變化時，應(yīng)于當(dāng)月15日前向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。

二、關(guān)于生育保險基金財務(wù)管理

各區(qū)市征繳的生育保險基金每月上繳市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按實際支出發(fā)生額向各區(qū)市撥付當(dāng)月生育保險金。月末市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將當(dāng)期收入上繳財政專戶，當(dāng)期支出由市財政部門撥付市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。

三、關(guān)于生育保險待遇管理

（一）《辦法》第十條第二款規(guī)定的“在本市從業(yè)1年以上，且用人單位按照規(guī)定參加生育保險并足額繳費的。連續(xù)繳費期間因故中斷不超過2個月并及時補繳的，可以計入連續(xù)繳費期限”是指職工在生育前用人單位應(yīng)為其在本市連續(xù)足額繳納生育保險費1年以上，期間補繳的月數(shù)累計不能超過2個月。

（二）《辦法》第十條第二款規(guī)定的“畢業(yè)當(dāng)年度參加生育保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加生育保險的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及符合重點人才引進條件等其他符合政策規(guī)定的人員”，須持下列材料的原件及復(fù)印件到各區(qū)市社保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核，審核通過后按照規(guī)定享受生育保險待遇：

1．畢業(yè)當(dāng)年度參加生育保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生憑當(dāng)年畢業(yè)證或報到證辦理；

2．轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加生育保險的軍轉(zhuǎn)干部、復(fù)員退伍軍人憑退伍證辦理；

3．符合重點人才引進條件的人員是指符合青島市引進高層次人才目錄的人員，憑相應(yīng)證明材料辦理。

（三）按《辦法》第十七條規(guī)定享受生育補助金的男職工，是指其配偶生育前該男職工所在單位應(yīng)為其按時足額連續(xù)繳納生育保險一年以上，期間補繳的月數(shù)累計不能超過2個月，且其配偶無工作。

其配偶已退休且享受醫(yī)療待遇或者生育時正在享受失業(yè)保險待遇的，不再享受男職工生育補助金。

（四）職工生育前1年內(nèi)用人單位整體欠繳生育保險費的，生育保險支付范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費、生育津貼和男職工生育補助金等，由欠費的用人單位墊付。用人單位整體補齊欠繳的生育保險費后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算和撥付生育保險待遇。

（五）享受生育津貼期間中斷繳費的，生育津貼暫停發(fā)放。補繳后，生育津貼予以補發(fā)。

四、生育保險醫(yī)療待遇及支付

參保職工到生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)進行妊娠診斷、檢查、分娩、流、引產(chǎn)或?qū)嵤?a target="_blank" href="http://dilbar.cn/zhishi/hunyin/hunyinguanxi_jhsy/">計劃生育手術(shù)時，應(yīng)持本人社會保障卡、結(jié)婚證和計劃生育部門簽發(fā)的合法生育證明材料，刷卡確認(rèn)享受生育保險待遇資格。

（一）女職工計劃內(nèi)生育，因妊娠和分娩在生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的生育保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)結(jié)算，超出生育保險基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人負(fù)擔(dān)。

1．女職工進行初次或早期妊娠診斷、檢查，市內(nèi)三區(qū)及嶗山區(qū)、城陽區(qū)參保的應(yīng)先到市或區(qū)定點婦幼保健機構(gòu)建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》；其他區(qū)、市參保職工可到當(dāng)?shù)厣ｋU協(xié)議服務(wù)機構(gòu)進行。生育保險基金按規(guī)定只負(fù)擔(dān)一次早期妊娠診斷、檢查費用。

2．女職工中、晚期妊娠檢查，應(yīng)持《孕產(chǎn)婦保健手冊》到生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行。多次中、晚期妊娠檢查可在不同的生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行，按規(guī)定在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

3．女職工分娩，可在本人選定的中晚期妊娠檢查協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分娩，也可選擇在其他生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

4．參保職工患妊娠期并發(fā)癥、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)后產(chǎn)褥病癥及計劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，按照相關(guān)生育保險醫(yī)療費結(jié)算辦法規(guī)定執(zhí)行。

參保職工分娩行剖宮產(chǎn)遇有子宮肌瘤、卵巢腫瘤、闌尾炎等切除術(shù)的，相關(guān)醫(yī)療費按實行限額結(jié)算方式的分娩相關(guān)病種限額結(jié)算，由生育保險基金支付。

（二）職工實施計劃生育手術(shù)放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及絕育術(shù)后的復(fù)通手術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用，符合生育保險基金支付范圍的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以支付，超出部分個人自負(fù)。

參保職工進行計劃生育手術(shù)時，應(yīng)到具有相應(yīng)服務(wù)資質(zhì)的生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)進行。

（三）生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將需結(jié)算人員的診療費填制《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費結(jié)算匯總表》，門診流產(chǎn)的應(yīng)附《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險計劃生育手術(shù)證明信》，報送所在區(qū)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)報送情況進行審核，核定各協(xié)議服務(wù)機構(gòu)的結(jié)算額，出具《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費撥付單》、《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費結(jié)算匯總表》，并撥付基金。

五、生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及支付

（一）生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

1．企業(yè)單位生育津貼以生育當(dāng)年度一月份單位生育保險平均繳費基數(shù)除以30，作為一天應(yīng)計發(fā)的生育津貼，按對應(yīng)享有的產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。

職工生育或流引產(chǎn)前12個月變動工作單位的，其生育津貼按照生育或流引產(chǎn)前12個月內(nèi)工作過的各用人單位當(dāng)年度職工1月份平均繳費基數(shù)加權(quán)平均數(shù)計發(fā)。單位生育保險繳費基數(shù)不含補繳補收的繳費基數(shù)。

2．機關(guān)事業(yè)單位生育津貼以生育當(dāng)年度單位申報的生育保險個人繳費工資基數(shù)除以30，作為一天應(yīng)計發(fā)的生育津貼，按對應(yīng)享有的產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。參保職工在享受生育津貼期間本人繳費工資基數(shù)發(fā)生變化的，生育津貼計發(fā)做相應(yīng)調(diào)整。

（二）生育津貼的支付

生育津貼按月通過銀行實行社會化發(fā)放。參保職工應(yīng)于實行計劃生育手術(shù)或分娩出院后次月的1日至15日，單位或個人持社會保障卡、出生醫(yī)學(xué)證明、衛(wèi)生計生部門出具的合法生育證明原件及《參保單位職工生育津貼審批表》等材料，到參保所在區(qū)、市的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。統(tǒng)發(fā)工資的機關(guān)事業(yè)單位參保職工應(yīng)于分娩出院后次月的1日至5日，由單位統(tǒng)一辦理。

六、男職工生育補助金待遇及支付

（一）男職工生育補助金支付范圍為生育保險分娩醫(yī)療費。檢查類、流引產(chǎn)類、住院保胎及并發(fā)癥類不予支付。支付標(biāo)準(zhǔn)為各級醫(yī)院分娩類病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50％。

（二）符合領(lǐng)取男職工生育補助金條件且其配偶僅參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員或居民社會醫(yī)療保險的，其配偶住院分娩醫(yī)療費報銷金額低于男職工生育補助金標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險基金按規(guī)定補足差額。

（三）男職工應(yīng)于其配偶分娩后次月的1日至15日，由單位或個人持男職工社會保障卡、結(jié)婚證、其配偶戶籍所在地、暫住地街道或村民委員會出具的無工作單位證明或《失業(yè)證》、衛(wèi)生計生部門出具的合法生育證明、出生醫(yī)學(xué)證明、醫(yī)院出具的分娩方式證明（醫(yī)院蓋章）、醫(yī)療費發(fā)票等材料，到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申領(lǐng)手續(xù)。

七、生育保險定點服務(wù)機構(gòu)管理

（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理，適用我市社會保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法。

（二）協(xié)議服務(wù)機構(gòu)的責(zé)任

1．生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)相適應(yīng)的計算機硬件和軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2．生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)為參保職工提供生育或流、引產(chǎn)等計劃生育手術(shù)服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真審驗、核準(zhǔn)其生育保險待遇資格，不得將不符合生育保險待遇享受條件的人員納入生育保險統(tǒng)籌金結(jié)算范圍。

3．各協(xié)議服務(wù)機構(gòu)在診療過程中應(yīng)堅持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行生育保險“三個目錄”和《服務(wù)協(xié)議》，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。協(xié)議服務(wù)機構(gòu)為參保職工使用生育保險統(tǒng)籌范圍外藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)事先征求患者或其家屬意見，并簽訂《定點醫(yī)院提供特許醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，否則患者有權(quán)拒付相關(guān)項目費用。

4．生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)填制《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費結(jié)算單》，交由職工保管。

八、法律責(zé)任

用人單位未參加生育保險、中斷繳費或為該職工連續(xù)繳納生育保險費未達到一年以上，造成參保職工無法享受相應(yīng)生育保險待遇的，由用人單位按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

九、本通知自2018年3月26日起執(zhí)行，有效期至2023年3月25日。