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長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理試行辦法

第一條為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法等法律法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位、參保人員，以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店及其工作人員。

第三條市、區(qū)縣（市）人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)按照各自分工負(fù)責(zé)所轄區(qū)域的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作；

衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)和評(píng)價(jià)管理等工作，依法查處違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、處方管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)的行為和責(zé)任人；

物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料價(jià)格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查工作，依法查處違反物價(jià)規(guī)定的行為；

食品藥品監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量，受理有關(guān)藥品、醫(yī)療器械的舉報(bào)和投訴，依法查處違反藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律法規(guī)的行為和責(zé)任人；

監(jiān)察部門(mén)視情節(jié)對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市屬參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行紀(jì)律監(jiān)督，配合公安部門(mén)查處涉嫌騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的案件；

審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)督管理，審核醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算；

公安部門(mén)負(fù)責(zé)依法查處醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙案件。

第四條市、區(qū)縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各自分工具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理服務(wù)工作。

第五條人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定，遵循區(qū)域布局合理、醫(yī)療質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)等發(fā)生變更，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市有關(guān)規(guī)定，向人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)重新申辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)。

人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定內(nèi)容，定期向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的有關(guān)信息。

第六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的條款。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，對(duì)考核不合格的，解除與其簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第七條人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)設(shè)立舉報(bào)信箱，公開(kāi)舉報(bào)電話(huà)，暢通社會(huì)監(jiān)督途徑。對(duì)查處違反醫(yī)保法規(guī)政策的重大案件提供主要線(xiàn)索和證據(jù)的舉報(bào)人，按有關(guān)規(guī)定給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，并為舉報(bào)人保密。

第八條成立專(zhuān)家和社會(huì)各界代表等組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)情況，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果向社會(huì)公布。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的有關(guān)規(guī)定履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，公開(kāi)經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費(fèi)用，全面履行經(jīng)辦職責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)；

（二）違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

（三）違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為。

第十條用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。參保單位不得故意瞞報(bào)、虛報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)和參保人數(shù)。

第十一條參保人員可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特殊病種門(mén)診定點(diǎn)藥店）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)借與他人使用；

（二）偽造或者冒用他人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)就診，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（三）通過(guò)偽造、涂改、毀損病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不符的醫(yī)療待遇；

（四）變賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項(xiàng)目，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)金；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為。

第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特殊病種門(mén)診定點(diǎn)藥店）按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件，根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開(kāi)具處方，并將診治情況如實(shí)記載于病歷。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特殊病種門(mén)診定點(diǎn)藥店）應(yīng)當(dāng)建立符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行要求的信息管理系統(tǒng)，并按照規(guī)定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)連接，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳相關(guān)信息。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特殊病種門(mén)診定點(diǎn)藥店）及其工作人員不得有下列行為：

（一）將非參保人員的醫(yī)療等費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

（二）不經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻?，使用非醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥品、檢查和治療項(xiàng)目；

（三）過(guò)度檢查、過(guò)度治療，將不必要的檢查和特殊項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查；

（四）分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者違規(guī)自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；

（五）私自減免參保人員醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分；

（六）沒(méi)有嚴(yán)格審核意外傷害參保病人受傷情況，導(dǎo)致不符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

（七）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長(zhǎng)住院期限；

（八）將門(mén)診病人違規(guī)掛床住院，或與參保人員串通，偽造醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行虛假住院，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（九）將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)更換列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

（十）將不符合門(mén)診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、變?cè)煜嚓P(guān)證明等手段登記為門(mén)診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金；

（十一）擅自改動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件或?qū)⒎嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店接入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（十二）采取其他不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或違規(guī)為他人提供便利，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第十三條協(xié)議零售藥店依照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)。

協(xié)議零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

（一）采用串換藥品、以藥易物等手段，直接或變相銷(xiāo)售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械；

（二）采用劃卡后退付現(xiàn)金等手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)金，或?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡業(yè)務(wù)；

（三）其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理方式包括現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管分為定期監(jiān)管、不定期監(jiān)管和舉報(bào)案件查處；非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管分為日常監(jiān)管和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管。在非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)被監(jiān)督單位存在嚴(yán)重違法違規(guī)問(wèn)題的，應(yīng)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。

第十五條人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督管理活動(dòng)時(shí)，可以采取以下措施：

（一）以詢(xún)問(wèn)、錄音、錄像、照像或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和資料，在證據(jù)可能滅失的情況下，經(jīng)法定程序可以先行登記保存；

（二）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店和個(gè)人提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；

（三）委托有關(guān)專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)、提供咨詢(xún)意見(jiàn)；

（四）委托中介機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、參保人員以及其他相關(guān)個(gè)人，應(yīng)當(dāng)按照人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)的要求，提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他資料。

人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)主動(dòng)出示證件。

第十六條人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)在調(diào)查終結(jié)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)違法違規(guī)行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度進(jìn)行合議并依法作出處理；違法違規(guī)行為不屬于本機(jī)構(gòu)管轄的，書(shū)面通知并移送有管轄權(quán)的機(jī)構(gòu)處理；違法行為構(gòu)成犯罪需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)。

第十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第九條規(guī)定的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)有違法違規(guī)行為的相關(guān)人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第十八條用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第十九條參保人員違反本辦法第十一條第二款規(guī)定的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特殊病種門(mén)診定點(diǎn)藥店）違反本辦法第十二條第三款的，視情節(jié)給予以下處理：

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定條款和考核細(xì)則拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，中止或解除服務(wù)協(xié)議。

（二）由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并向社會(huì)公布，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

（三）嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于公立醫(yī)院的，由監(jiān)察部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)依法給予處分；屬于民營(yíng)機(jī)構(gòu)的，其違規(guī)情況記入機(jī)構(gòu)和法定代表人的信用記錄。

第二十一條協(xié)議零售藥店違反本辦法第十三條第二款規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，中止或解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并向社會(huì)公布。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及協(xié)議零售藥店工作人員參與騙保的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人，依法給予處分；有執(zhí)業(yè)資格的，由其主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，可以向人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)處。

第二十四條醫(yī)保服務(wù)協(xié)議爭(zhēng)議調(diào)處按照相關(guān)規(guī)定辦理。

第二十五條本辦法自2012年4月20日起施行。