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桂林城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

為進(jìn)一步做好桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作，根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（市政〔2011〕122號(hào)），制定本辦法。

一、原則

桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）費(fèi)用結(jié)算，遵循“保障合理診療，建立制約機(jī)制，提高質(zhì)量效益，實(shí)現(xiàn)收支平衡”的原則。有利于保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高職工醫(yī)保的社會(huì)化管理服務(wù)水平。

二、范圍

凡屬職工醫(yī)?；鸷痛箢~醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍。

三、方式

職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行月結(jié)算和年度結(jié)算相結(jié)合，由職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定機(jī)構(gòu)”）直接結(jié)算。

（一）月結(jié)算

每月經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和記賬人次后，按應(yīng)支付金額的90％做月結(jié)算，預(yù)留10％作為質(zhì)量保證金，年終按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果予以支付。

1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算按以下方式計(jì)算：

門(mén)診及藥店購(gòu)藥月費(fèi)用暫付額＝（月職工醫(yī)保費(fèi)用記帳總額－月不合理費(fèi)用）×90％

2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算采取普通病種定額結(jié)算、單病種結(jié)算、特約病種結(jié)算、床日費(fèi)用結(jié)算以及項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式（見(jiàn)附件一～附件六）。除項(xiàng)目付費(fèi)外其余結(jié)算方式都設(shè)置相應(yīng)的住院醫(yī)療費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定額標(biāo)準(zhǔn)），各定額標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)結(jié)算病種的不同、醫(yī)療費(fèi)用的高低來(lái)設(shè)置，每年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)作具體說(shuō)明。

（1）月住院費(fèi)用核算總額＝月核定出院人次×定額標(biāo)準(zhǔn)

（2）月費(fèi)用暫付額

①當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的職工醫(yī)保費(fèi)用達(dá)到或超過(guò)月住院費(fèi)用核算總額時(shí)：

月費(fèi)用暫付額＝（月住院費(fèi)用核算總額－月個(gè)人自付的職工醫(yī)保費(fèi)用總額－月不合理費(fèi)用）×90％

月超支額＝月實(shí)際發(fā)生的職工醫(yī)保費(fèi)用－月住院費(fèi)用核算總額

②當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的職工醫(yī)保費(fèi)用低于月住院費(fèi)用核算總額時(shí)：

月費(fèi)用暫付額＝（月實(shí)際發(fā)生的職工醫(yī)保費(fèi)用－月個(gè)人自付的職工醫(yī)保費(fèi)用總額－月不合理費(fèi)用）×90％

月節(jié)余額＝月住院費(fèi)用核算總額－月實(shí)際發(fā)生職工醫(yī)保費(fèi)用

每月節(jié)余額和超支額在年度結(jié)算時(shí)再統(tǒng)一累計(jì)結(jié)算。

3．大額醫(yī)療救助資金支付費(fèi)用按以下方式結(jié)算

大額醫(yī)療救助月暫付額＝（大額醫(yī)療救助金月記帳總額－月不合理費(fèi)用）×90％

（二）年度結(jié)算

1．年終匯總各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算各結(jié)算方式的超支額和節(jié)余額，按以下方式進(jìn)行計(jì)算，并綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果予以撥付。

（1）年度節(jié)余：當(dāng)年各月節(jié)余總額大于或等于當(dāng)年各月超支總額的核定為年度節(jié)余

年度總節(jié)余額＝當(dāng)年各月節(jié)余總額－當(dāng)年各月超支總額

年度總節(jié)余額按70％給予償付；年度結(jié)算時(shí)，在年度累計(jì)總結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額內(nèi)的各月超支部分按實(shí)際撥付；

（2）年度超支：當(dāng)年各月節(jié)余總額小于當(dāng)年各月超支總額的核定為年度超支

年度總超支額＝當(dāng)年各月超支總額－當(dāng)年各月節(jié)余總額

年度總超支額不予償付；年度結(jié)算時(shí)，當(dāng)年各月節(jié)余總額按實(shí)際撥付。

2．年終進(jìn)行綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，根據(jù)考核結(jié)果，支付質(zhì)量保證金。

3．月結(jié)算時(shí)扣除的不合理費(fèi)用年度結(jié)算時(shí)不予支付。

四、定額標(biāo)準(zhǔn)

（一）定額標(biāo)準(zhǔn)。以本市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院前2年實(shí)際發(fā)生的出院參?；颊咂骄毠めt(yī)保費(fèi)用（平均床日費(fèi)×平均住院日）為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、醫(yī)院收入的總量控制指標(biāo)等有關(guān)影響因素，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商核定后，報(bào)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資料匯總后，另報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案。原則上每年調(diào)整一次。

（二）核定年度住院總?cè)舜?。按參保患者?00門(mén)（急）診人次應(yīng)入院人次的比率確定，一年一定。實(shí)際比率低于標(biāo)準(zhǔn)比率時(shí)，按實(shí)際住院人次計(jì)算；實(shí)際比率高于標(biāo)準(zhǔn)比率時(shí)，超出部分，年終視職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年可支付住院費(fèi)用的能力情況，實(shí)行期后定額結(jié)算，即將統(tǒng)籌基金可用量除以發(fā)生額，按得到的比率給予結(jié)算。

五、審核結(jié)算程序

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日前將上月醫(yī)療費(fèi)用撥付審核表、出院費(fèi)用報(bào)表、出院參保患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)報(bào)表報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，在45個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定審核并扣除不合理費(fèi)用結(jié)算完畢后，將上月應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用的90％劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未在規(guī)定的45個(gè)工作日審核完畢的，即預(yù)付劃撥上月醫(yī)療費(fèi)用暫付額的70％給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審核完畢后，按應(yīng)劃撥的醫(yī)療費(fèi)用多退少補(bǔ)及時(shí)結(jié)清，以保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）定點(diǎn)零售藥店每月15日前將上月參保患者在定點(diǎn)零售藥店調(diào)劑藥品的藥費(fèi)報(bào)表及處方報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，在25個(gè)工作日內(nèi)經(jīng)審核并扣除不合理費(fèi)用結(jié)算完畢后，將上月應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用的90％劃撥給定點(diǎn)零售藥店。

（三）次年二季度前，根據(jù)《桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，依據(jù)考核結(jié)果確定對(duì)職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用質(zhì)量保證金的支付。

六、特殊醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

1．轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參保患者個(gè)人自付部分按有關(guān)規(guī)定辦理。

轉(zhuǎn)院前參?；颊甙l(fā)生的職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用在定額標(biāo)準(zhǔn)80％以?xún)?nèi)的部分按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；超過(guò)部分由其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2．轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊呦葘⑵鸶稑?biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差值補(bǔ)差，再按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)個(gè)人自付部分。如參?；颊邚谋救诉x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，先自付3％后，再按上述辦法辦理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按住院的標(biāo)準(zhǔn)定額及有關(guān)規(guī)定辦理。

（二）市外轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

1．轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定辦理。

2．轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保患者墊付，然后按有關(guān)規(guī)定到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊呦茸愿?％，再根據(jù)市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)按比例報(bào)銷(xiāo)。

（三）參保患者因患急危重癥在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，然后到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的合理醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)轉(zhuǎn)非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)定執(zhí)行，給予一次性報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)。

（四）參?；颊咭蚬?、因私在市外急危重癥住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，憑住院的相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)核實(shí)后按市外轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定辦理。

（五）在職工醫(yī)保范圍內(nèi)的門(mén)診大搶救，費(fèi)用在1000元以上6000元以下的部分，憑有關(guān)醫(yī)院的證明材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)70％。

（六）參?；颊咴谑型庾≡合葔|付醫(yī)療費(fèi)用，不能提供完整、詳細(xì)的費(fèi)用清單的，經(jīng)審核可按職工醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)清單部分。

（七）參?；颊呓?jīng)核準(zhǔn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，確因在桂林市需住院手術(shù)治療而在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需門(mén)診治療或者在辦理職工醫(yī)保特定慢性病門(mén)診醫(yī)療證之前的門(mén)診惡性腫瘤放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按市外轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。

（八）參?；颊咴谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，因院方限于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的原因，需轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的，須由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)面說(shuō)明轉(zhuǎn)診原因（或醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明），并經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其院外發(fā)生檢查費(fèi)用可計(jì)入該次住院的醫(yī)療費(fèi)用總額，并按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（九）連續(xù)住院期間的院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例只按一次住院計(jì)算。

七、參?；颊呖缒甓茸≡旱尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊叩慕Y(jié)算

1．參?；颊呖缒甓茸≡褐凰阋淮纬鲈喝舜?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由要求不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊叱鲈翰⒃俅稳朐?。

2．住院次數(shù)及起付標(biāo)準(zhǔn)：以參?；颊呷朐簳r(shí)間所在的年度計(jì)算住院次數(shù)，并核定起付標(biāo)準(zhǔn)。

3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保患者上年12月31日前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定在每年元月1日前與患者結(jié)清，并將跨年度住院人員結(jié)算報(bào)表報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4．新年度元月1日以后參?；颊咚l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定記帳，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。患者自付比例按新年度發(fā)生費(fèi)用累加計(jì)算。參保人在新年度再次住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按新年度第一次住院核定。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算

參?；颊叱鲈汉?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一個(gè)出院人次定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，具體辦法按普通住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合單病種、特約結(jié)算病種、項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算條件的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定結(jié)算。

八、管理

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定機(jī)構(gòu)”簽訂協(xié)議時(shí)要明確結(jié)算原則、結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算周期，并按協(xié)議履行雙方責(zé)任和義務(wù)，協(xié)議須報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案。

（二）“兩定機(jī)構(gòu)”須建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科（室）或相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，并配備相應(yīng)的人員和設(shè)施，負(fù)責(zé)核算參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，并提供費(fèi)用結(jié)算所需有關(guān)材料。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定填寫(xiě)住院醫(yī)療費(fèi)用清單（明細(xì)表），需參保患者自費(fèi)的藥品、服務(wù)項(xiàng)目要告知參?；颊卟⒆⒚鳌白再M(fèi)”標(biāo)識(shí)，由參?；颊呋蚱浯砣撕灻⒈；颊叱鲈簳r(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與其結(jié)清屬參?；颊咦愿兜穆毠めt(yī)保醫(yī)療費(fèi)用及已由參保患者或其代理人簽名認(rèn)可的非職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。

（四）對(duì)不符合《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》規(guī)定的病例，其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費(fèi)用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）對(duì)于參?；颊咄对V“兩定機(jī)構(gòu)”不按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算，經(jīng)核實(shí)確實(shí)不合理的；以及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)“兩定機(jī)構(gòu)”違規(guī)結(jié)算的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付不合理費(fèi)用。

九、本辦法自2013年1月1日起實(shí)施，市本級(jí)以及各縣原有的相關(guān)規(guī)定同時(shí)停止執(zhí)行。