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醫(yī)療保險(xiǎn)理賠有“三個(gè)注意”
來源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-05-03 18:50:40 305 人看過

近年來，隨著健康意識(shí)的不斷提高，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求在增加。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和產(chǎn)品較多，容易出現(xiàn)理賠糾紛。從保險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)看，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)理賠糾紛大多緣于三種情況：一是消費(fèi)者在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故及由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍內(nèi)；二是消費(fèi)者購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)沒有如實(shí)告知，隱瞞既往病史；三是保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者對(duì)理賠金額不滿意。

為了避免理賠糾紛，消費(fèi)者在投保醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)注意以下三個(gè)方面：

一、應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款

消費(fèi)者在購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一定要弄清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀察期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。

二、在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史

如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人?！叭鐚?shí)告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上，否則保險(xiǎn)公司可能以隱瞞病情為由拒賠。

三、重視免賠條款

住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額，低于免賠額，被保險(xiǎn)人不能獲得賠償；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)無關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。

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    一、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠期限有多長醫(yī)療報(bào)銷有時(shí)間限制，應(yīng)在診療后半年之內(nèi)報(bào)銷。一般是下半年報(bào)銷上半年的，此年上半年報(bào)銷上一年度下半年的。實(shí)行出院時(shí)及時(shí)報(bào)銷的，在出院時(shí)繳納不報(bào)銷部分即可，各個(gè)地方比例不一樣。二、最新醫(yī)保報(bào)銷比例1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬元。3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備
    2023-05-13
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  • 醫(yī)療保險(xiǎn)斷交三個(gè)月會(huì)有什么后果
    我們都知道，不管是什么保險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)了一些突發(fā)的情況，保險(xiǎn)就會(huì)出現(xiàn)斷交的現(xiàn)象，包括我們的醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此，那么醫(yī)療保險(xiǎn)斷交三個(gè)月會(huì)有什么后果醫(yī)療保險(xiǎn)斷交三個(gè)月會(huì)有什么后果根據(jù)保險(xiǎn)工作人員介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)斷交后，如果未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，那么便會(huì)終止享受醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。但是，參保人員可以選擇補(bǔ)交前幾年未交的費(fèi)用也可以重新辦理醫(yī)保。清楚了解醫(yī)療保險(xiǎn)斷交怎么辦的問題，對(duì)于及時(shí)享受醫(yī)保服務(wù)是有著重要作用?！坝葡砜到　敝卮蠹膊”ｋU(xiǎn)計(jì)劃，涵蓋原位癌和30種重疾保障醫(yī)療保險(xiǎn)斷交怎么辦及時(shí)解決不必愁如果參保人員未按規(guī)定及時(shí)繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，那么，便會(huì)從當(dāng)月起終止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。招商銀行保險(xiǎn)提醒，醫(yī)療保險(xiǎn)斷交的現(xiàn)象并不少見，很多參保人員都會(huì)遇到醫(yī)療保險(xiǎn)斷交怎么辦的難題。其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)斷交后是可以繼續(xù)繳費(fèi)的，但必須按規(guī)定以補(bǔ)繳時(shí)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為繳費(fèi)基數(shù)，將中斷期間的全部欠費(fèi)補(bǔ)齊。補(bǔ)繳時(shí)間計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)
    2022-05-16
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  • 醫(yī)療保險(xiǎn)中間斷了三個(gè)月有影響嗎
    一、醫(yī)保斷交三個(gè)月的影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是必須每個(gè)月定時(shí)繳交的，如果斷了請(qǐng)?jiān)谌齻€(gè)月內(nèi)補(bǔ)交?；踞t(yī)療保險(xiǎn)分為醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔及三檔3種類型，其中只有醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保人有個(gè)人賬戶。醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人中斷參保后，個(gè)人賬戶的錢仍在賬戶里，一分錢也不會(huì)少，個(gè)人賬戶里的錢可繼續(xù)在門診使用；醫(yī)療保險(xiǎn)二檔及三檔采取門診統(tǒng)籌的方式看門診，沒有建立個(gè)人賬戶，因此也不存在個(gè)人賬戶清零的問題。據(jù)了解，醫(yī)保基金與養(yǎng)老基金不一樣，屬現(xiàn)付現(xiàn)支，避免有些人會(huì)鉆空子，年輕時(shí)不生病不參加醫(yī)保，等老了或生病了再參加醫(yī)保。目前醫(yī)保政策是，只要參加基本醫(yī)保，就可享受待遇，為控制道德風(fēng)險(xiǎn)，就有了“累計(jì)繳費(fèi)”和“連續(xù)繳費(fèi)”的區(qū)別。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“零星報(bào)銷”零星報(bào)銷是指由于一些客觀原因不能在醫(yī)院進(jìn)行刷卡結(jié)算的，參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)后，需要到醫(yī)保經(jīng)辦部門申請(qǐng)事后報(bào)銷的一種情況。三、醫(yī)療保險(xiǎn)的一些分類及概念社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會(huì)根據(jù)一定的
    2023-02-27
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  • 有第三方意外保險(xiǎn)理賠嗎
    一、有第三方意外保險(xiǎn)理賠嗎意外險(xiǎn)在投保生效日的24小時(shí)后次日00:00生效！如有意外事故有第三方責(zé)任人是不理賠的！意外傷害保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之一。以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡、殘廢為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。其基本內(nèi)容是：投保人向保險(xiǎn)人交納一定的保險(xiǎn)費(fèi)，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)造成的死亡、殘廢、支出醫(yī)療費(fèi)或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力，則保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人或其受益人一定量的保險(xiǎn)金。其保障項(xiàng)目有兩項(xiàng)，即死亡給付和殘廢給付。二、保險(xiǎn)責(zé)任詳情被保險(xiǎn)人允許的合格駕駛員：這里有兩層含義，一是被保險(xiǎn)人允許的駕駛員，指持有駕駛執(zhí)照的被保險(xiǎn)人本人、配偶及他們的直系親屬或被保險(xiǎn)人的雇員、或駕駛員使用保險(xiǎn)車輛在執(zhí)行被保險(xiǎn)人委派的工作期間、或被保險(xiǎn)人與使用保險(xiǎn)車輛的駕駛員具有營業(yè)性的租賃關(guān)系。二是合格，指上述駕駛員必須持有效駕駛執(zhí)照，并且所駕車輛與駕
    2023-06-16
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#保險(xiǎn)法
北京
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    醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。... 更多>

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    • 醫(yī)療保險(xiǎn)投保時(shí)應(yīng)注意的三個(gè)方面是哪些？
      四川在線咨詢 2022-07-30
      從保險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)看，醫(yī)療保險(xiǎn)投保時(shí)應(yīng)注意的三個(gè)方面為 一是消費(fèi)者在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故及由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍內(nèi); 二是消費(fèi)者購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)沒有如實(shí)告知，隱瞞既往病史; 三是保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者對(duì)理賠金額不滿意。
    • 個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式及注意事項(xiàng)
      江西在線咨詢 2024-12-06
      以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需要攜帶本人身份證和戶口本原件及復(fù)印件到所屬戶籍地社保局辦理參保。長沙行政區(qū)劃內(nèi)的本地戶籍人員（含農(nóng)村戶籍），請(qǐng)攜帶身份證、戶口本原件及復(fù)印件，到其原用人單位所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)。非長沙市戶籍人員續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)的，請(qǐng)攜帶本人身份證、戶口本原件及復(fù)印件、《醫(yī)療保險(xiǎn)未參保證明》、《靈活就業(yè)人員居住及就業(yè)證明》等資料辦理。 前往社保局申請(qǐng)續(xù)繳
    • 請(qǐng)問醫(yī)療保險(xiǎn)到哪個(gè)保險(xiǎn)公司理賠?
      浙江在線咨詢 2022-04-23
      醫(yī)療保險(xiǎn)找保險(xiǎn)公司理賠需要的材料： 1、保險(xiǎn)合同原件; 2、被保險(xiǎn)人的身份證件原件; 3、填寫理賠申請(qǐng)資料，包括：理賠申請(qǐng)書、授權(quán)委托書(如有代辦)、委托銀行轉(zhuǎn)賬申請(qǐng)書; 4、被保險(xiǎn)人在醫(yī)院門診或住院期間發(fā)生的治療費(fèi)用收據(jù)原件及收據(jù)對(duì)應(yīng)的清單; 5、定點(diǎn)醫(yī)院的診療記錄(如門診病歷原件和住院結(jié)束后的住院病歷復(fù)印件、出院小結(jié)、診斷證明、各種檢查報(bào)告等); 6、因意外或疾病死亡以及殘疾，還需提供意外事故
    • 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)用怎么理賠
      廣東在線咨詢 2022-05-29
      1、保險(xiǎn)單、關(guān)愛相隨卡、保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)及其他保險(xiǎn)憑證； 2、有關(guān)部門的事故證明； 3、被保險(xiǎn)人或受益人的身份證明及戶籍證明； 4、被保險(xiǎn)人死亡，須提供公安部門或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明書； 5、如被保險(xiǎn)人為宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件； 6、被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘疾，由本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具殘疾程度鑒定書； 7、醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)（藥費(fèi)須附處方）及結(jié)帳單明細(xì)表、
    • 保險(xiǎn)理賠醫(yī)院提供的醫(yī)療保險(xiǎn)
      廣東在線咨詢 2023-10-16
      一般商業(yè)險(xiǎn)都會(huì)有指定的就診醫(yī)院，如果被保險(xiǎn)人沒有在指定的醫(yī)院看病，保險(xiǎn)公司是可以拒絕理賠的。大多數(shù)重疾險(xiǎn)及醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的要求都是二級(jí)及以上的公立醫(yī)院，私立醫(yī)院是不在理賠范圍內(nèi)的 一、醫(yī)療保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)的區(qū)別 1、賠付方式不同 如果是重疾險(xiǎn)：如果投保人已經(jīng)購買了重疾險(xiǎn)，他只要不幸罹患了保險(xiǎn)條款中規(guī)定的一種重大疾病，拿到了指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診報(bào)告等相關(guān)資料給保險(xiǎn)公司就可以理賠，保險(xiǎn)金的金額就是投保的保額，