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【案情介紹】

張某今年43歲，每年都會給自己購置意外保險。2013年4月4日，上一年度的保險到期后，照例，張某再次來到了經(jīng)常光顧的保險公司，并在熟識的業(yè)務(wù)員孫濤的推薦下，購買了兩張碧升天安承?？āＴ摽ㄝd明被保險人為張某，保險期間為一年。保險責(zé)任包括三項，一是意外身故、殘疾，保險金額為10萬元，該項的文字說明為被保險人意外身故、殘疾的累計給付金額以保險金額為限；二是意外傷害醫(yī)療，保險金額為2萬元，該項的文字說明為每次事故絕對免賠額100元，超過100元部分按合理費用的100％比例賠付。三是意外傷害住院津貼，保險金額為30元每天，該項的文字說明為：每次事故絕對免賠天數(shù)3天，意外住院津貼每次事故最多給付60天，全年累計給付180天為限。

承?？ㄉ陷d明重要提示，內(nèi)容包括：投保年齡限16至65周歲，否則保單無效；本卡同一被保險人限投兩份，多投保部分無效。同時，卡后還載明本卡適用《天安愉快人身意外傷害保險條款》、《天安愉快人身意外醫(yī)療保險條款》、《天安意外傷害住院醫(yī)療補助保險條款》，請您在激活本卡之前閱讀本公司碧升天安簡介及對應(yīng)的保險條款，特別是保險責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容及其法律后果。辦理好相關(guān)的業(yè)務(wù)，張某回了家，并將保險卡及相關(guān)單據(jù)放在家中收藏。

2013年11月24日，張某在給居住在平房的父母幫忙維修房頂?shù)臅r候，不慎從兩米多高的梯子上掉了下來，隨后張梅被送往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，張某為左足跟骨骨折，當(dāng)天就被留下住了院，直至次月1日才被準許出院。與此同時，張某向承保其意外保險的保險公司報了險。

保險公司按照約定對張梅的住院費5024．04元進行了理賠，并按照每天30元的標準賠償了相應(yīng)的住院津貼，同時同意張某自行委托有資質(zhì)的鑒定單位鑒定后，理賠殘疾賠償金等。2014年7月7日，張某向北京博大司法鑒定所提交了傷殘鑒定申請，經(jīng)過鑒定，北京博大司法鑒定所的鑒定結(jié)論為：張某的傷殘等級為九級。為此，張某支付了2250元的鑒定費。

因?qū)φ`工費、殘疾賠償金等賠償金額存有爭議，張某將保險公司訴至法院，索要五萬余元的誤工費和殘疾賠償金。庭審期間，保險公司辯稱保險卡上的承包范圍并不包括誤工費，并當(dāng)庭出示了《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》，認為根據(jù)保險合同所附的這份比例表，張某的傷情未達到傷殘給付標準，故不同意張某的訴訟請求。但是，庭審期間，保險公司并沒有證據(jù)證明其就上述減少保險責(zé)任的理賠條款向張某作出了書面或者口頭形式的說明。

2014年11月18日，法院經(jīng)審理后做出判決，判決保險公司按照兩份保險卡后面約定的內(nèi)容，賠償張某兩份殘疾賠償金共計四萬元。同時駁回了張某關(guān)于誤工費的訴訟請求。在拿到上述理賠金后，2014年12月，張梅再次將保險公司訴至法院，理由是自己購買了兩份保險，但故事發(fā)生后，保險公司僅賠償了自己一份保險的醫(yī)藥費和住院津貼。

對此，在庭審期間，保險公司認為其已經(jīng)為張梅的損失進行了賠償。根據(jù)保險法的基本原則，保險為損失補償原則，任何人不得在其中獲利，故保險公司不同意賠償，并且不同意承擔(dān)訴訟費。最終，法院認為張梅與保險公司的兩份人身意外傷害保險均為有效合同，判令保險公司賠償張梅另一份保險合同的醫(yī)藥費及住院津貼4969．62元，并承擔(dān)案件的訴訟費用。

【以案說法】

一、保險免責(zé)條款需明示

買過保險的人都知道，投保人和保險公司簽訂的合同，都是保險公司事先準備好的，其中所有的保險條款，也是保險公司提前擬定好的，而投保人一般除了簽字交付保險費以外，很少能夠修改保險合同上的條款。在法律上，類似于保險合同這種由合同一方事先擬定好的合同，被稱作格式合同。為了保護合同相對方的合法權(quán)益，法律對于格式合同的生效有著嚴格的要求：

1、格式合同的提供方在擬定格式條款的時候，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，格式條款的提供方，有提醒對方注意的義務(wù)，并有義務(wù)應(yīng)對方的要求做出說明；

2、如果格式條款是免除提供方的責(zé)任或是加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效；

3、當(dāng)格式條款的解釋出現(xiàn)爭議時，一般應(yīng)對條款的提供者做不利的解釋。

從上述法律規(guī)定可以看出，在合同生效之后，由合同一方擬定的格式條款并不一定隨著合同的生效而生效，尤其是像保險合同中可以免除保險公司保險責(zé)任的免責(zé)條款，更是如此。一方面，客戶埋怨保險公司的業(yè)務(wù)員對有關(guān)合同的免責(zé)條款沒解釋清楚，一方面保險公司卻在抱怨訴訟中對自己已經(jīng)履行該項義務(wù)的舉證很難得到法院采信。由此引發(fā)的糾紛十分常見，那么，對于這些可能讓購買保險的人拿不到理賠款的免責(zé)條款，究竟在什么情況下可以成為保險公司的護身符呢？

我國《保險法》中明確規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

由此可以看出，在訂立保險合同時，保險公司有義務(wù)對免責(zé)條款向投保人做出提示和明確的說明，否則，保險公司將不能就此免責(zé)。這里所說的明確的說明，是指除了在保險單上提示投保人注意外，保險公司還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等以書面或者口頭形式向投保人做出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。一旦發(fā)生糾紛，是否做出明確說明的舉證義務(wù)是在保險公司一方，如果保險公司不能證明其已經(jīng)盡到了相應(yīng)的說明任務(wù)，則將會承擔(dān)不利的訴訟后果。

本案中，保險公司在庭審中出示了《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》，認為根據(jù)保險合同所附的這份比例表，張某的傷情未達到傷殘給付標準。但對于這份對保險卡上的保險內(nèi)容做出諸多限制的比例表，張某卻表示自己從未見過，而保險公司由沒有出示證據(jù)證明張某確實收到并同意了這份比例表，據(jù)此法院最終認為這份比例表不具有法律效力，保險公司仍舊應(yīng)當(dāng)按照保險卡后面記載的內(nèi)容對張梅進行理賠。

什么情況下才能證明保險公司確實盡到了相應(yīng)的說明義務(wù)呢？最直接的方式就是有無被保險人對免責(zé)條款的簽字確認。例如在每條免責(zé)條款后面都后留出空白，供投保人簽字確認；或?qū)⒚庳?zé)條款單獨加印并由投保人簽字確認。這樣既可以保障了保險公司的利益，也能提請投保人的注意應(yīng)達到合理的程度，促使其對合同的內(nèi)容做足夠的了解，符合公平公正的要求。

二、保險損失補償原則并不適用人身保險

張某購買了兩份碧升天安承?？ǎ簿褪钦f，張某與保險公司達成了兩份人身意外傷害保險，但在理賠過程中，保險公司卻以保險損失補償原則為由，拒絕賠付張某第二份住院費和住院津貼。那么，究竟什么是保險損失補償原則？保險公司的拒賠理由是否合法呢？

損失補償原則是指被保險人在保險合同約定的保險事故發(fā)生之后，保險人對其遭受的實際損失應(yīng)當(dāng)進行充分的補償。也就是說，在發(fā)生保險事故后，保險公司對于被保險人的具體理賠數(shù)額，僅以被保險人的實際損失為限。一方面，保險人要充分補償被保險人的實際損失，達到保險保障的目的，但另一方面，不能使賠償數(shù)額超過實際損失，使被保險人獲取額外收益而損害保險人的合法權(quán)益。即保險人的補償恰好能使保險標的在經(jīng)濟上恢復(fù)到保險事故發(fā)生之前的狀態(tài)，而不能使被保險人獲得多于或少于損失的補償，尤其是不能讓被保險人通過保險獲得額外的利益。

損失補償原則是保險的基本原則，既保障了被保險人在遭受保險事故后，所受損失得到合理賠償、權(quán)益得到保障；另一方面，也保護了保險人的合理利益。此外，這一原則在實踐中還有更為積極的意義，主要是為了防止被保險人為了牟取超過經(jīng)濟損失的利益而故意造成保險事故等道德危險的發(fā)生。但需要指出的是，依照我國的相關(guān)法律規(guī)定，損失補償原則僅在財產(chǎn)保險合同一節(jié)中對重復(fù)保險的行為進行了相關(guān)規(guī)定，但在人身保險合同中未規(guī)定損失補償原則。

實踐中，在遭受保險事故后，如果是對財產(chǎn)進行保險的保險合同或是其他補償性保險合同，被保險人不管投保了多少份保險，也不管保險的數(shù)額有多高，其也僅能拿到與其經(jīng)濟損失相當(dāng)?shù)睦碣r金額。但對于人身保險合同則不同，在發(fā)生保險事故后，被保險人的多份針對人身的保險合同都應(yīng)得到合理的理賠。本案中，張某購買的人身意外傷害保險屬于人身保險合同中的其中一種，因此，保險公司無權(quán)以損失補償原則為由，拒絕支付張某第二份保險中的醫(yī)藥費及住院津貼。